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Fecha
20/01/2014

Número de póliza
FW23847E

Número de siniestro

Gastos Médicos

13010130293

Titular de la póliza
SARA MINERVA GARCIA ESCUDE

Carta Finiquito

Nombre delcontratante
UNIVERSIDAD AUTONOMA AGRARIA
ANTONIO NARRO

Nombre del paciente

Pago Directo AXA

SARA MINERVA GARCIA ESCUDE

Orden de pago: 1394819

Causa y/o Diagnóstico
FRACTURA A NIVEL DE LAMUÑECA Y DE
LA MANO

Número de contrato: 80042742290

Número de folio

Clave de beneficiario: 13010130293

7125412

Importe Pagado: $6,850.00
Beneficiario: SARA MINERVA GARCIA ESCUDEEstimado(a) asegurado:
En respuesta a la solicitud de reembolso presentada el 17/01/2014 , le informamos el siguiente
detalle de lo cubierto conforme a las condiciones generales de su póliza y a ladocumentación
ingresada junto con su reclamación:

Resumen de beneficios
Moneda

Monto

Importe Comprobado

MXN

$6,850.00

Importe Autorizado

MXN

$6,850.00

Importe Participación delAsegurado

MXN

$0.00

Importe Pagado

MXN

$6,850.00

Favor de pasar a la sucursal más cercana del Banco Santander presentando este documento junto con su credencial de elector para
sucobro (hasta 90 días a partir de la fecha de expedición de este documento).

Explicación de Beneficios
No.
Factura

Prestador

Observaciones

Importe
Comprobado

Importe
AutorizadoRODOLFO HOFMANN
BLANCAS

$2,050.00

$2,050.00

20307

FRANCISCO JAVIER
CABALLERO GARCIA

$700.00

$700.00

30C9BC72

RODOLFO HOFMANN
BLANCAS

$200.00

$200.00

26E370A2

RODOLFOHOFMANN
BLANCAS

$200.00

$200.00

148EE7FC

RODOLFO HOFMANN
BLANCAS

$450.00

$450.00

B2065BA1

RODOLFO HOFMANN
BLANCAS

$200.00

$200.00

66E2B682

RODOLFO HOFMANNBLANCAS

$200.00

$200.00

0D020677

RODOLFO HOFMANN
BLANCAS

$200.00

$200.00

RODOLFO HOFMANN
BLANCAS

$200.00

$200.00

69EF0FBE

RODOLFO HOFMANN
BLANCAS

$200.00...