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[pic] Formulario de Inscripción #..................
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Formulario de Inscripción Inquieta Imagen VI

Nombre:………………………………………………………………………………………………………………………………………
Edad: ………………………………….. Género: ( ) Femenino ( ) Masculino
Ocupación habitual:……………………………………………………………………………………………………………………..
Teléfono:……………………………… Correo electrónico:…………………………………………………………………….
País: ……………………………………………………… Ciudad:……………………………………………………………………….Dirección Postal:…………………………………………………………………………………………………………………………..

Firma:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
En calidad de contrato, usted acepta con su firma respetar todas lasbases expuestas en la convocatoria.

N° total de obras: ( ) 1 ( ) 2

|Obra N° |Título |Ficha técnica |Año |Requiere|Indicaciones de |Temática |
| | | | | |montaje |(use de 1 a 3 |
| || | | | |palabras...