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FICHA PSICOPEDAGOGICA
FI-06 / Rev. 0

Fotografía
Fecha:

Nombre del alumn@

Fecha de nacimiento
día

DATOS FAMILIARES
Nombre del padre
Edad

Profesión

Escolaridad
PreparatoriaLicenciatura
Maestría o Doctorado
Otros:

Profesión

Estado civil de los padres
Casados
Separados
Viuda (o)
Número de hermanos en casa

año

Escolaridad
Preparatoria
LicenciaturaMaestría o Doctorado
Otros:

Nombre de la madre
Edad

mes

El alumno vive con:
Ambos padres
Mamá
Papá
Otros:
Otras personas que viven en el hogar

Divorciados
Unión libre
Madre/ Padre soltera(o)
Lugar que ocupa

¿Quién se hace cargo del niño fuera del horario escolar?
¿Realiza alguna actividad extra escolar? (especifique)

ANTECEDENTES DE DESARROLLO
¿Tuvo algún problema durante elembarazo?
SI
NO
Caídas
Infecciones
Preeclamsia
Amenaza de aborto
Intoxicaciones
Radiaciones
Drogas
Incompatibilidad sanguínea
Otros

Especifique

¿Tuvo algún problema en el parto?
SINO

Especifique

Prematuro
Fórceps
Cesárea
Falta de oxígeno
Otro
Edad aproximada en la que empezó a:
Años

meses

Gatear
Caminar
Emitir sus primeras palabras
Controlar esfínteresHISTORIA MÉDICA
Peso al nacer
Peso
actual
Horas de sueño
De
¿Padece dificultades para dormir?

Estatura
actual
Horario de sueño
a

SI
NO
Pesadillas
Temores nocturnos
SonambulismoExceso de sueño
Ronquido
Insomnio
Apnea de sueño
¿Su hij@ presentado algunos de los siguientes padecimientos?
SI
NO
Problemas visuales
Problemas auditivos
Problemas motrices
Pie planoCefaleas
Asma
Alergias
Convulsiones
Traumatismos cefálicos con pérdida de la
conciencia
Hospitalización
Intervención quirúrgica
El estado de salud de su hij@ es:
Bueno ( )
¿Padece actualmentealguna enfermedad (especifique)

Grupo
sanguíneo
horas
Especifique

Especifique

Regular ( )

¿Toma actualmente algún medicamento?
¿Presenta anomalías en su apetito?
¿Qué desayuna?
¿Ha...