LLLL

Banco de Occidente

Ciudad:

Fecha:

Autorización de D e s e m b o l s o Libranza

Tipo de Libranza (Normal o Especial):

N o m b r e del D e u d o r :

NIT/ CC:

Dirección deC o r r e s p o n d e n c i a :

N o m b r e del C o d e u d o r 1 :

'NIT/CC:

Dirección de C o r r e s p o n d e n c i a :

(Nombre del C o d e u d o r 2 :

NIT/ C C :

D i r ec c i ó n de C o r r e s p o n d e n c i a :

Señores BANCO DE OCCIDENTE, Autorizo el desembolso de m i Crédito d e Libranza por el siguiente monto o por el valor que sea aprobado por elBanco:
M o n t o Póliza P r o t e c c i ó n M ú l t i p l e :

M o n t o del C r é d i t o :

M o n t o Total del C r é d i t o :

F o r m a de d e s e m b o l s o :
(

) CuentaAhorro, entidad..

NO..

(

) Cuenta Comente, entidad

No.

Cheque Gerencia a N o m b r e d e :

NIT/CC:

"I

Valor.

El d e s e m b o l s o e s para p a g o a p r o v e e d o rde Bienes a n o m b r e d e u n t e r c e r o e x e n t o del c o b r o del 6 M F :
El beneficiario del crédito debe adjuntar el Anexo 3: Autorización abono del préstamo al Proveedor delBien, mediante el cual se soporta la utilización del
crédito, conforme a lo estipulado en la ley 1430 ds 2010 - Reforma tributaria
BIEN A C O M P R A R :
Vehículo

n

Vivienda

QActivos
Fijos

•

El d e s e m b o l s o es a n o m b r e d e u n t e r c e r o no exento del c o b r o de G M F :
AUTORIZACION PARA DESCUENTO DE GMF
Indicar en cual de los cheques sedebe descontar el valor correspondiente al cobro del G M F .
C o n e l p r o d u c t o de éste d e s e m b o l s o s e cancelaren saldos v i g e n t e s d e c r é d i t o s c o n el B a n c ode Occidente? 31

No

Indicar el nombre del convenio con el que se tiene la obligación a c a n c e l a r .
Observaciones:

Firma D e u d o r

cc.

FTO-COL-668

Huella

¿f2-L¿s¿