Logo
Páginas: 2 (438 palabras)
Publicado: 12 de junio de 2012
FORMATO DE RECLAMACIÓN
Tipo de trámite: Reclamación ( ) Predeterminación (
Número de elegibilidad y/o predeterminación
)
DATOS DEL ASEGURADO (paciente)
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Número de póliza
Número de certificado
Plan*
Teléfono
Correo electrónico
Parentesco
Titular
Hijo
Cónyuge
Fecha de nacimiento
Otro
*CONSULTE BENEFICIOS CUBIERTOS POR EL PLAN EN EL RESUMENDE PLANES DENTALES O GUÍA DE PLANES A LA MEDIDA
DATOS DEL DENTISTA TRATANTE
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Clave proveedor
Cédula profesional
Ciudad
DATOS DEL PROVEEDOR QUEFACTURA (SI ES DIFERENTE AL DENTISTA TRATANTE)
Nombre completo o razón social
Últimos 5 dígitos cuenta bancaria
Teléfono
Correo electrónico
Consulte su manual del dentista y en caso de dudas llame al 01800 347 1111,
en el D.F. al 5002 3102 donde con gusto lo atenderemos. Utilice el portal Dentegra en:
www.dentegra.com.mx para tramitar elegibilidades y envío de reclamaciones.
Disfrute de todos losbeneficios de ser parte de la Red Dentegra a través del programa
enRed.
DATOS DE LA RECLAMACIÓN
ODONTOGRAMA
VESTIBULAR
3
2
4
1
DERECHA
5
6
7 8 9 10
Código (CPD)
Número
de diente
Superficie(1)
Descripción servicio
Importe
reclamado
a Dentegra
Fecha
de servicio (2)
$
$
$
$
$
2) Se refiere a la fecha en que el procedimiento fue concluido. Favor de no dejar espacios en blanco niutilizar comillas para abreviar datos.
$
$
Totales
$
$
1) Superficie: O-Oclusal, V-Vestibular, M-Mesial,
D-Distal, L-Lingual, P-Palatino
$
$
VESTIBULAR
$
$
IZQUIERDA
T LINGUAL K
32
17
L
S31
18
M
R
19
30
QP O N
20
29
21
28
22
27
26 25 24 23
$
$
12
13
DE F G
C
14
H
B
I
15
J
A
16
PALATINO
$
$
11
Rúbrica
del paciente
Copago
$
$
$
Deducible $
UTILICE UN SOLO RENGLÓN PARA CADAPROCEDIMIENTO.TRAMITE UNA PREDETERMINACIÓN DE COSTOS SI VA A REALIZAR MÁS DE 7 PROCEDIMIENTOS QUE NO SEAN DE DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN.
Preoperatorias (
) Postoperatorias (
) Total (
NÚMERO DE...
Tipo de trámite: Reclamación ( ) Predeterminación (
Número de elegibilidad y/o predeterminación
)
DATOS DEL ASEGURADO (paciente)
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre(s)
Número de póliza
Número de certificado
Plan*
Teléfono
Correo electrónico
Parentesco
Titular
Hijo
Cónyuge
Fecha de nacimiento
Otro
*CONSULTE BENEFICIOS CUBIERTOS POR EL PLAN EN EL RESUMENDE PLANES DENTALES O GUÍA DE PLANES A LA MEDIDA
DATOS DEL DENTISTA TRATANTE
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Clave proveedor
Cédula profesional
Ciudad
DATOS DEL PROVEEDOR QUEFACTURA (SI ES DIFERENTE AL DENTISTA TRATANTE)
Nombre completo o razón social
Últimos 5 dígitos cuenta bancaria
Teléfono
Correo electrónico
Consulte su manual del dentista y en caso de dudas llame al 01800 347 1111,
en el D.F. al 5002 3102 donde con gusto lo atenderemos. Utilice el portal Dentegra en:
www.dentegra.com.mx para tramitar elegibilidades y envío de reclamaciones.
Disfrute de todos losbeneficios de ser parte de la Red Dentegra a través del programa
enRed.
DATOS DE LA RECLAMACIÓN
ODONTOGRAMA
VESTIBULAR
3
2
4
1
DERECHA
5
6
7 8 9 10
Código (CPD)
Número
de diente
Superficie(1)
Descripción servicio
Importe
reclamado
a Dentegra
Fecha
de servicio (2)
$
$
$
$
$
2) Se refiere a la fecha en que el procedimiento fue concluido. Favor de no dejar espacios en blanco niutilizar comillas para abreviar datos.
$
$
Totales
$
$
1) Superficie: O-Oclusal, V-Vestibular, M-Mesial,
D-Distal, L-Lingual, P-Palatino
$
$
VESTIBULAR
$
$
IZQUIERDA
T LINGUAL K
32
17
L
S31
18
M
R
19
30
QP O N
20
29
21
28
22
27
26 25 24 23
$
$
12
13
DE F G
C
14
H
B
I
15
J
A
16
PALATINO
$
$
11
Rúbrica
del paciente
Copago
$
$
$
Deducible $
UTILICE UN SOLO RENGLÓN PARA CADAPROCEDIMIENTO.TRAMITE UNA PREDETERMINACIÓN DE COSTOS SI VA A REALIZAR MÁS DE 7 PROCEDIMIENTOS QUE NO SEAN DE DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN.
Preoperatorias (
) Postoperatorias (
) Total (
NÚMERO DE...
Leer documento completo
Regístrate para leer el documento completo.