lolo

1. Información de Referencia
Fecha:
Nombre del niño o niña:
Edad:
Dirección del niño:
Teléfono:
Curso en el que se Matriculó:

2. Información Familiar
En el siguiente cuadro relacione laspersonas con las cuales vive el niño o niña
Nombres y apellidos
Edad
Ocupación
Escolaridad
Parentesco




















Nombres y apellidos completos del padre:
Edad:Convive con el niño o niña
SI

NO
En caso que la respuesta sea no, Por qué?



Estado civil (marque con X): Casado( ) Unión Libre( ) Separado( ) Viudo( )
Dirección Residencia:Teléfono:
Nombres y apellidos completos de la madre:
Edad:
Convive con el niño o niña
SI
NO
En caso que la respuesta sea no, Por qué?



Estado civil (marque con X): Casado( ) Unión Libre( )Separado( ) Viudo( )
Dirección Residencia: Teléfono:
Antecedentes Médicos y Psicológicos de la Familia de niño o la niña
¿Los abuelos,padres o hermanos han:
SI
NO
TIPO
FAMILIAR
1. Tenido enfermedades físicas importantes?


¿Cúal?


2. Tenido intervenciones quirúrgicas?


¿De qué?


3. Tenido enfermedades mentalesimportantes?


¿Cúal?

4. Sido medicados controladamente?


¿Cuáles?


5. Sido hospitalizados en instituciones de salud mental?





GESTACION
Tiempo de gestación

Edad de la madreal nacer el niño o niña

Tipo de parto: normal ( ) cesárea ( )
Ayudas clínicas(ej. fórceps): no si
Cuáles?

POSTPARTO
Talla al nacer

cm
Peso al nacer


Perímetro cefálico alnacer



ALIMENTACION
Qué tipo de alimentación brindó los primeros 6 meses del niño o niña?

Describa los hábitos alimenticios del niño o niña?



DESARROLLO DEL NIÑO O LA NIÑA
DESARROLLOPSICOMOTOR
A qué edad en años y meses se sentó?
A qué edad en años y meses se puso de pie sin ayuda?
A qué edad en años y meses gateó?
A qué edad en años y meses caminó?
A qué edad en años y...