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FICHA MÉDICA
Nombres y Apellidos
C. Identidad
Edad
Sexo
Talla
Peso






Nombres y Apellidos ( Representante)Teléf. De habitación
Teléf. personal
Otro Teléfono




Considera que su representado tiene buena salud ( Explique):
Tipo de sangre
Vacunas
Sufre de tensión  SÍGrupo
 A
 B
 AB
 ORH
Factor.
 Positivo.

 Negativo.

 Fiebre Amarilla
 Triple
 Toxoide Tetánica
Fecha de Ultima dosis: _____________

 ALTA

 BAJAAntecedentes familiares.

Alérgico
 Asma  Alergia  Alcoholismo  Hipertensión  Drogas

 Epilepsia  Cáncer  Diabetes  Cardiopatía  Obesidad.
 Picada_____________________________________
 Medicamento _________________________________
 Alimento _____________________________________
 Otro: ________________________________________
Enfermedadespadecidas.
Antecedentes Personales.
 Sarampión  Lechina  Rubéola  Escarlatina  Hernia

 Paperas  Insomnio  Hiperactividad  Apendicitis
 Dolor de cabeza Parásitos  Rinitis
 Asma ( fecha de ultima crisis: __________­­______ )
 Convulsiones ( fecha de ultima crisis: ________________ )
 Dolor abdominal: _________________________________ )
Trastornos Hematológicos: ­­­­­________________________ )
Ha sufrido de una enfermedad reciente, operación u accidente.
( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta)
Su representado tieneactividades restringidas por prescripción médica.  SI  NO

( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta)
Su representado tiene prescripción médica.
( Explique en casode ser afirmativa su respuesta):
Causa de la ultima visita al medico
( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta):


Su representado padece de alteraciones emocionales o psiquiátricas (...