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1-. Datos Generales del paciente:
Nombre del Paciente:____________________________________________________________________
Edad:____________
Sexo: M___ F___Diagnostico:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2-. Historia clínica del paciente:
a) Ficha de identificación:
Nombre del paciente:___________________________________________________________
Fecha de nacimiento:(día)_____ (mes) ___________________ (año) ____________
Sexo: M___ F____
Domicilio: (calle)___________ (#)_________(colonia) ___________________
Estado civil: _____________________
Religión:________________________
Escolaridad:______________________
Nombre de la persona encargada del paciente: ___________________________________________________________________________
Edad de lapersona encargada del paciente: ______________________
Domicilio de la persona encargada del paciente: (calle)______________________(#)_________________(colonia)______________________
Profesiónde la persona encargada: _______________________________________________
Teléfono de la persona encargada del paciente:______________________________________
b) Motivo de Consulta:
Desdecuándo va a rehabilitación________________________________________________________________
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Por qué fue a...
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