Los 27

UNIVERSIDAD ANDINA

“NÉSTOR CÁCERES VELÁSQUEZ”

ESCUELA DE POST GRADO











SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL

ENFERMERÍA EN CENTRO QUIRÚRGICO



TEMA: HISTORIA CLÍNICA



PRESENTADO POR:

Lic. Milagros Alejo Garcia

Lic. Jenny Arapa Aleman

Lic. Kimberly Bejarano Herrera

Lic. AxelYufra Coaquira





AREQUIPA – PERÚ

2012


ÍNDICE GENERAL



Pág.

I. INTRODUCCIÓN 3
II. DEFINICIÓN 3
III. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA 4
IV. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 4
V. REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA 5
VI. PARTES DE LA HISTORIA CLINICA 5
1. Hoja de Ingreso 5
2. Graficas 6
3.Exploracion Fisica 6
4. Orden de Tratamiento 7
5. Kardex de Enfermeria 8
6. Hoja de Consulta 8
7. Evolucion de Enfermeria 8
VII. MODELO SOAPIE 9
EJEMPLO DE REGISTRO DE ENFERMERIA 11
VIII. CONCLUSIONES 12
BIBLIOGRAFÍA 14
PÁGINAS WEB 15


















I. INTRODUCCION
El ejercicio de las profesiones sanitarias, estánbasadas en la relación con el paciente de la que se derivan derechos y deberes recíprocos. El profesional sanitario para prestar una buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difícil dada nuestra realidad asistencial.
Dentro del contexto deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, lahistoria clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica sanitaria, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal de salud respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias dereclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.
Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia clínica desde varios puntos de vista: asistencial, ético, médicolegal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no pueden ser obviados por el profesional sanitario.
La historia clínica seencuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas, pero no existe una norma de ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones más adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc.







II. DEFINICION


1. HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es un documento escrito que contiene losantecedentes y los datos actuales de carácter socio laboral y médico del paciente, como sus problemas de salud, diagnósticos, pruebas complementarias y medidas terapéuticas. Es un documento legal y secreto en el que sólo pueden escribir y leer las personas autorizadas (médico y personal de enfermería), siendo el único documento legal que se admite en los juicios relacionados con la asistencia alpaciente. En la unidad de hospitalización la enfermera es la responsable de la historia; debe proporcionársela al médico cuando éste la requiera y recogerla una vez haya servido. Una vez dado de alta el paciente, ésta se almacena en un depósito legal, el archivo de historias del hospital.

III. OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

• Recopilar información sobre el paciente.
• Reflejar laevolución del paciente. Las anotaciones deben ser concisas y claras, y deben ir firmadas para así asegurar la veracidad de los datos.
• Servir de material para la investigación y educación del equipo de salud.
• Servir de soporte legal (es el documento sanitario que se utiliza en los juicios).

IV. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA
 
• Confidencialidad: el...