los ancianos

I. Cedula de identificación
Nombre:
Edad:
Domicilio:
Teléfono:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Estado civil:
Referido por:
II. Datos del núcleo familiar
Está casado:
¿Tiene hijos?
¿Conquién vive?
¿Cómo es la relación con cada elemento de la familia?
¿Con quién se llevas mejor de los integrantes de la familia?
Con quien no se lleva tan bien de los integrantes de la familia?
III.Apariencia general del paciente durante la entrevista
Percepción: alucinación, ilusión
Pensamiento y lenguaje: tartamudez, verborrea
Motilidad y conducta: conducta no verbal, movimientos bizarros,lenguaje
IV. Como llego el paciente al tratamiento
¿Te mando alguien o bienes por tu propia decisión
V. Informaciones biográficas
Infancia
¿Cómo fue tu niñez?
¿Cuál fue el acontecimiento másrelevante de tu infancia?
Adolescencia
Compárteme un acontecimiento importante de tu adolescencia
¿Pertenecías a un grupo de amigos en la adolescencia?
Adultez
Familiar, laboral y profesionalVI. Quejas (s)
¿Cuál es el motivo por el que viene?
Algún otro motivo
Algo más
VII. Jerarquía de queja
Si ordenamos de mayor a menor ¿Cuál consideras que te causa más conflicto?
VIII.Especificación de las quejas
8.1 ¿De qué manera afecta en tu vida cotidiana esta situación?
8.2 ¿Qué actividades han modificado a partir de esta situación?
8.3 ¿A partir de cuándo inicio como problemaesta situación?
8.4 Compárteme la situación
8.5 ¿Cómo te sientes antes de acudir al ginecólogo?
¿Cueles pensamientos pasan por tu mente cuando te enteras de esta situación?
8.6 ¿Has notadoalgún cambio después de entérate de esta situación?
8.7 ¿en el momento que piensas durante la congruencia del problema?
IX. Objetivos y las metas que tiene el paciente
¿Qué es lo que quieres lograr?X. Aspectos positivos y negativos del paciente en relación a las posibilidades del tratamiento
XI. Tratamientos anteriores
¿Qué intentos de solución has hecho para solucionar esto?
Xll....