los dias festivos

Historia clínica de Enfermería

Nombre y Apellido: M. L.
Edad: 26 años
Genero: Femenino
Ex Clínico: 02
Fecha de Nacimiento: 26/08/1986
Lugar de Nacimiento: Caracas
Procedencia: Guatire.
Fecha de Ingreso: 12/07/2013
Área de Hospitalización: Maternidad I
Cama: 02
Dirección de Habitación: Calle 12 de Octubre Barrio Moscú Sector Valle Verde, Casa sin numero. Guatire.
DiagnósticoMédico Actual: Post Operatorio (Cesárea).












Antecedentes
Antecedentes Familiares:
Madre: Aparentemente Sana
Padre: Hipertenso
Antecedentes Personales:
IV Partos: III partos Normales II Cesárea
Niega ser alérgica a algún medicamento.
Hábitos Psicosociales: Niega beber, fumar y ingerir licor o algún tipo de droga.
Inmunidad (Vacunas Aplicadas): Usuaria refiere no recordarvacunas.


Situación Socioeconómica
Estado Civil: Soltera
Religión: Evangélica Practicante
Empleo: no Trabaja
Grado de Instrucción: 5to Grado.
Personas que Viven con la Usuaria: 6 personas.
Tipo de Vivienda: Rancho de Tabla
Servicios Básicos: Electricidad, aguas en pipotes por cisternas
Fuente de ingresos: Concubino trabaja. Sueldo mínimo actual.
Motivo de Consulta o Ingreso:cesárea





Resumen del caso

Se trata de usuaria de 26 años de edad natural de caracas procedente de Guatire, que vive en el Sector Valle Verde, Barrio Moscú. Que acude al HOSPITAL GENERAL GUATIRE GUARENAS que ingresa el dia 12 de julio del 2013, al Servicio de emergencia obstétrica por orden del médico de guardia por presentar posición podálica del producto y así realizarle una CesáreaElectiva.





















Resumen del Examen Físico (Cefalocaudal)
Temperatura: 37C°
Pulso: 78X´
Respiración: 24X´
Presión Arterial: Sistólica 124 mmHg Diastólica 76 mmHg
Planos de Orientación: Usuaria Consiente Orientada en sus tres Planos tiempo, espacio y persona.
Piel: Morena, palidez cutánea, afebril al tacto

Cabeza: normocefálica a la palpación no se evidenciatumoraciones, cabello bien implantado y cuero cabelludo abundante negro sin seborrea.

Ojos: simétricos pupilas normo reactivas a la luz, parpados sin edemas, sin lesiones escleras claras sin secreciones, color blancas y húmedas cejas bien delineadas y bien implantadas.

Nariz: tabique nasal delineado, abundante vascularización presente en mucosas nasal de color rosada.

Boca: labios gruesosbien delineados húmedos dientes blancos con presencia de caries.

Oído: pabellón auricular bien implantado simétrico agudeza auditiva aparentemente normal con perforación bilateral.

Cuello: a la palpación no se evidencia nódulos ni ganglios.

Tórax: normoespandible taquipneica a la auscultación se evidencian ruidos respiratorios audibles normales con frecuencia respiratoria 24X´.Cardiovascular: frecuencia cardiaca 78X´ruidos cardiacos simétricos buen llenado capilar sin edema no se evidencian hematomas.

Abdomen: depresible, dolor a la palpación sonidos hidroaereos presentes.

Genitales: se visualiza loquios normal, tiene sonda Foley conectada a recolector no se cuantifica diuresis por que ya la madre se la había botado.

Miembros Superiores: simétricos no presentanedemas se evidencia catéter N°18 en miembro superior izquierdo.

Miembros Inferiores: simétricos no presentan edemas ni hematomas, extensión normal de ambas piernas.


Descripción de la Patología
Cesárea
La cesárea en un tipo de parto en el cual se practica una incisión quirúrgica en el abdomen (laparotomía) y el útero de la madre para extraer uno o más bebes. Suele practicarse cuando un partovaginal podría conducir a complicaciones médicas.
No se debe confundir con la Episiotomía que es una incisión en el periné para facilitar el parto. La cesárea se hace por encima de la pelvis.
Signos y síntomas
Signos y síntomas específicos: Cansancio y sueño
Complicaciones: infección en la abertura, edema, gangrena y dificultad de movimiento.
Diagnostico
Pelvimetría.
Ecosonografia...