Los dipteros

Toxicología Clínica

INTOXICACIONES POR FÁRMACOS
Carmen Merino Rubio. Médico Adjunto de Urgencias del Hospital Virgen del Camino. INTOXICACIONES POR ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS I. INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL Consideraciones iniciales El paracetamol (PAR) es un fármaco analgésico-antipirético de uso frecuente. No tiene toxicidad propia, pero al metabolizarse en el hígado genera uncompuesto con alto poder tóxico (NAPQI). La dosis tóxica es de aproximadamente 150 mg/kg. Existe grave riesgo de hepatotoxicidad pasando de 300 mg/kg. Dosis repetidas con fines terapéuticos también pueden provocar toxicidad que ponga en peligro la vida del paciente. La mayor parte de la absorción de PAR ocurre en las dos primeras horas post-ingesta. Las máximas concentraciones plasmáticas se obtienen en 4horas. El 90% se elimina mediante metabolismo hepático por tres vías: conjugación con glucurónico, conjugación con sulfato y oxidación por sistema citocromo P50 seguido de conjugación que forma NAPQI. El antídoto es la N-acetilcisteína (NAC) que disminuye la formación de NAPQI y aumenta la sulfatación no tóxica. Evaluación diagnóstica Su órgano diana es el hígado. Los hallazgos clínicos tienencuatro etapas: – – – Pre-lesional. Primeras 24 h. post-ingesta. Síntomas inespecíficos: malestar, náuseas… Inicio daño hepático. 24 h. siguientes. (En sobredosis 12-36 h). Signos y síntomas: nauseas, vómitos y dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. Daño hepático máximo. 3-4 días después de ingesta. Clínica variable dependiendo de gravedad. Puede haber fallo hepático fulminante: encefalopatía,coma y coagulopatía. A veces se desarrolla acidosis metabólica e hipoglucemia. Puede llegarse a la muerte por hemorragia, distrés respiratorio de adulto, sepsis, fallo multiorgánico o edema cerebral. Es posible la I. Renal progresiva (25% casos de hepatopatía grave). Periodo de recuperación. Normalización de enzimas hepáticas a partir de 5-7 días. La resolución histológica puede necesitar meses.–

El objetivo diagnóstico principal es: 1. Identificar el riesgo de hepatotoxicidad: Hay que saber tipo de ingesta (aguda o crónica), dosis de fármaco, tiempo transcurrido desde la toma. Tener en cuenta situaciones especiales en niños y embarazo. Se realizarán pruebas de función hepática y concentración de [PAR] a las 4 h. de la ingesta, o lo antes posible después de las 4 horas. No es necesariorealizar análisis posteriores. 2. Iniciar tratamiento con NAC • Nomograma de Rumack- Matthew. – [PAR] en la línea o por encima: Tratamiento con NAC – No utilizar nomograma si no disponemos de determinación de paracetamol, no se sabe el tiempo desde la ingesta o han pasado más de 24 horas.Sólo se utiliza en ingesta aguda.

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Encaso de duda, para valorar la [PAR] debe considerarse como hora de ingesta la más temprana según la historia clínica.

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Si no tenemos [PAR] tratamiento en: – Adultos que hayan ingerido más de 7,5 gr. – Niños que han tomado >150 mg/kg. – Cuando la historia no sea fiable. Si no es posible establecer tiempo ingestión ⇒ medir [PAR], y transaminasas. – ↑ transaminasas y/o [PAR] supera límites dedetección ⇒ NAC – Transaminasas normales y [PAR] por ↓ de límite de detección ⇒ No tratar

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Nomograma de Rumack-Matthew

Concentraciones plasmáticas que pueden producir hepatotoxicidad en función del tiempo transcurrido desde la ingesta de paracetamol Tiempo transcurrido desde la ingesta (horas) Concentración plasmática de paracetamol ( ≤ mg/l ) 30% menos si existen factores de riesgo

46 8 10 12 14 16 18 20 24

150 110 70 55 40 30 20 15 10 5

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Factores que aumentan el riesgo de hepatoxicidad en la intoxicación con paracetamol • • • • Tratamiento crónico con: Carbamacepina, Fenobarbital y Fenitoína Alcoholismo crónico HIV Desnutrición

Actitud terapéutica en urgencias Limitar la absorción digestiva: –...