Los Fertilizantes

INFORME DE SALUD DEL MIEMBRO DEL CLUB

NOMBRE:_______________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _________________NO. DEL SEG. SOCIAL:__________________FECHA DE LA ULTIMA VACUNA CONTRA EL TÉTANO:_____________________________
ALGUNA OTRA VACUNA, FECHA ULTIMA:________________________________________
ALERGIAS A DROGAS, ALIMENTOSETC__________________________________________
__________________________________________________________________________
MEDICACIÓN ESPECIAL O INFORMACIÓN PERTINENTE: ______________________________________________________________________________________________________
LISTA DE RESTRICCIONES:____________________________________________________________________________________________________________________________

No de teléfono del padre casa y/o trabajo:______________________________________________
No. De teléfono de la madre casa y/o trabajo:____________________________________________
No. Deteléfono de emergencia (familiar o amistad):______________________________________
Nombre del doctor familiar:_________________________________________________________
Dirección del doctorfamiliar:________________________________________________________
Compañía de seguro (teléfono y dirección):_____________________________________________
-------------------------------------------------_______________________________ No. De Póliza de Seguro:____________________________
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AUTORIZACIÓN PARA TRATAR A UN MIEMBRO DEL CLUB: NIÑO, MENOR, JOVENNosotros los padres o tutores de:__________________________________________________
Nombre del conquistador
En caso deemergencia, yo autorizo al médico escogido por los directores del club, que hospitalice, asegure el tratamiento adecuado y ordene inyección, anestesia o cirugía para mi hijo (a).
Como padre o tutor...