Los Mayas

Trámite de Reclamación por Invalidez
Pensiones y Cesantías Porvenir
Ciudad de Diligenciamiento Tipo de Reclamación Pensión por invalidez Diligencie todos los numerales del formulario. 1. Información del Afiliado(a) Tipo de identificación C.C C.E C.D PAS Nombres y apellidos EPS a la cual se encuentra afiliado(a) Dirección de correo electrónico (e-mail) @ Autorizo envío de correspondencia porcorreo electrónico (e-mail) Empresa donde trabaja SI NO Dirección Autorizo envío de correspondencia por mensaje de texto (SMS) SI NO Dirección de correspondencia Ciudad N° de teléfono fijo N° de teléfono celular N° de documento de identidad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento A A A A M M D D Devolución saldos por invalidez común Diligencie únicamente los numerales 1, 6, 7, 8 y 9. Devoluciónsaldos por invalidez ARP Diligencie únicamente los numerales 1, 6, 7 y 8. Fecha de Diligenciamiento A A A A M M D D

N° de teléfono fijo

Beneficiarios: relacione aquí sus eventuales beneficiarios de una sustitución pensional (en el siguiente orden: cónyuge/compañera (o) permanente, hijos, padres, hermanos) Nombres y apellidos Parentesco Invalido(a) (SI ó NO) Nombres y apellidos ParentescoInvalido(a) (SI ó NO)

2. Información del Estado Civil del Afiliado(a) A. Convive en unión libre Identificado(a) con número de cedula B. Casado(a) * *Adjunte registro civil de matrimonio Separado de hecho Declaro bajo la gravedad de juramento que convivo con en unión marital de hecho desde A Desde que fecha A A A A M M D A D A A M M D D

Esta divorciado o hay cesación de efectos civiles Desde cuálfecha A A A A M M D D

Nota: En el evento de encontrarse vigente el vinculo matrimonial, el cónyuge será tenido(a) en cuenta para una posible sustitución pensional.

C. Viudo(a) Indique los nombres y apellidos del esposo(a) fallecido(a) D. Soltero(a) 3. Información del Cónyuge o Compañero(a) Permanente (así esté separado de hecho) Tipo de identificación C.C C.E C.D PAS N° de documento deidentidad Fecha de nacimiento A A A A M M D D

Indique fecha de fallecimiento de la esposo(a) A A A A M M D D

Edad

Nombres y apellidos de la cónyuge o compañero(a) permanente Dirección de correspondencia Dirección de correo electrónico (e-mail) @ 4. Información de los Hijos Nombres y apellidos Tipo y N° de identificación Fecha de nacimiento AAAA AAAA AAAA AAAA AAAA AAAA 5. Información de losPadres El afiliado(a) convive con el padre SI Pensión Entidad otorgante NO El padre del afiliado(a) recibe ingresos por: Renta Origen Salario Entidad otorgante Otros ¿Cuál?
ABR-12 F-01-BF-RC-18 V: 1.0

Ciudad N° de teléfono fijo

Departamento N° de teléfono celular

Edad

Ocupación

Invalido(a) (SI ó NO)

Depende económicamente (SI ó NO)

/ MM / DD / MM / DD / MM / DD / MM / DD / MM / DD/ MM / DD

El afiliado(a) convive con la madre SI NO

La sociedad conyugal de los padres se encuentra vigente SI NO

Los padres del afiliado(a) viven juntos SI NO

La madre del afiliado(a) recibe ingresos por: Pensión Entidad otorgante Renta Origen Salario Entidad otorgante Otros ¿Cuál?

Especifique cuál es el apoyo económico del afiliado(a) hacia el padre:

Especifique cual es elapoyo económico del afiliado(a) hacia la madre:

6. Autorizaciones Cuenta bancaria

Autorizo

SI

NO

A Porvenir S.A. para que consigne a mi nombre y en la cuenta registrada a continuación, los pagos resultantes del trámite de la prestación solicitada. Asumo la responsabilidad en caso de reprocesos por errores en la información de la cuenta reportada, de la cual certifico que soy titular.Cuenta bancaria donde desea recibir los pagos que resulten de esta reclamación Nombre del banco N° de cuenta Tipo de cuenta Ahorros Debido a que no tengo cuenta bancaria, autorizo a Porvenir S.A. para que los pagos resultantes del trámite de la prestación solicitada sean girados en cheque en la Oficina: 7. Declaraciones Aceptación dictamen Manifiesto que me encuentro de acuerdo con el dictamen...