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Caso Clínico 24 de abril de 2006; paciente femenina de 34 años que ingresa por presentar dificultad respiratoria,tos productiva,dolor torácico irradiado a la espalda,cefaléa occipital,maréos y náuseas.
TÍTULO/SUMARIO
Paciente femenina de 34 años de edad originaria de Tepic, Nayarit y residente de la ciudad de Guadalajara, Jalisco desde hace 18 años; padece asma desde el año y medio de edadcontrolada con salbutamol; ingresa por presentar dificultad respiratoria, tos productiva, dolor torácico que se irradia a la espalda, cefaléa occipital, maréos y náuseas.
AUTORES
-Carrillo Cuenca Sara Paula
-Cortés Bañuelos Rogelio
-Medina Corona Celeste Guadalupe
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: A. M. M.
Edad: 34 años.
Sexo: Femenino.
Lugar de origen: Tepic, Nayarit.
Lugar de residencia:Ciudad de Guadalajara, Jalisco desde hace 18 años.
Estado civil: Casada.
Escolaridad: Primaria.
Ocupación: Se dedica al hogar.
Religión: Católica.
Servicio: Medicina Interna.
Sala: Juan Valdéz.Cama:112.Fecha de ingreso:20 de Abril de 2006.Fecha de elaboración:21 de Abril de 2006.
MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad respiratoria
Tos productiva
Dolor torácico irradiado a la espalda
Cefaléaoccipital
Maréos y náuseas
ANTECENDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente refirió que es asmática desde el año y medio de edad (sin recordar con exactitud en que institución y de que manera fue diagnosticado dicho padecimiento a esa edad) siendo tratada con salbutamol a razón de 1 disparo cada 8 horas hasta el momento de inicio de su padecimiento actual (desde hace 15 días) en que su régimencambió a 1 disparo cada hora y cada que le faltaba el aire.
Refirió además haber estado hospitalizada previamente en 6 ocasiones (en el transcurso de los 2 últimos años y sin recordar las fechas exactas de las mismas) debido a crisis asmáticas (no recuerda exactamente más datos acerca de dichas hospitalizaciones asi como tampoco el manejo que se le dio en las mismas) mencionando que dichashospitalizaciones fueron siempre en el Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Negó además alguna otra complicación de su enfermedad salvo las crisis asmáticas antes mencionadas (las cuales fueron controladas en la institución antes mencionada) hasta el momento de su padecimiento actual.
La paciente negó recordar con exactitud la evolución de su padecimiento asmático durante su infancia; asi como también ignoraa que instituciones y/o especialistas fue llevada y algún otro tratamiento para su enfermedad aparte del medicamento (salbutamol) que desde el año y medio de edad ha llevado.
La paciente refirió que hace aproximadamente un mes comenzó a despertarse por las noches debido a una intensa sensación de ahógo la cual mejoraba al momento de sentarse. Posteriormente mencionó que apenas podía caminar 2cuadras debido a que se cansaba rápidamente y sentía que le faltaba el aire. Debido a que la paciente se conoce asmática desde el año y medio de edad solamente inhalaba su salbutamol (el cual siempre había sido su tratamiento y lo tomaba a razón de 1 disparo cada 8 horas) para calmar los sintomas antes mencionados.
Asi continuó sin acudir al médico ni recibir ningún otro tratamiento hasta que hace15 días (aproximadamente el dia 5 de abril del 2006) la paciente inició con fiebre de 38°C y tos productiva con espectoración de coloración amarillenta, la cual además era espesa y dificil de expulsar; la paciente mencionó que dicha sintomatología se presentaba predominantemente por las noches.
Refirió que a lo anterior se le agregó el empeoramiento de la disnéa de medianos esfuerzos, la disnéaparoxística nocturna y la ortopnéa que presentaba, ya que dichos síntomas eran cada vez más frecuentes y más intensos.
La paciente solamente inhalaba su salbutamol para calmar los síntomas, pero al no presentar mejoría alguna; hace 9 días (aproximadamente el día 11 de abril del 2006) acúde a un Centro de Salud (perteneciente al Seguro Popular y sin especificar cual fué) dónde su médico le dice...