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EXPEDIENTE CLINICO
DEFINICION:
Es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exámenes, pruebas de laboratorio, diagnóstico, pronóstico, tratamiento y respuesta a los mismos del pacientecomo tal. Es un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimientos del equipo de salud.

OBJETIVOS:
         La finalidad básica del expediente clínico es tener amano documentación escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente:
         Sirve de base para las futuras prescripciones terapéuticas y la planeación de la asistencia de enfermería.         Es una valiosa fuente de información para la enfermera en la elaboración del plan de cuidados.
         Es un documento legal que tiene validez jurídica, los datos que contiene son confidencialesque no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorización del enfermo.
         Sirve como material de investigación.
         La información contenida en el expediente sirve como complementovalioso para la educación del personal.
         Es un documento que sirve como información estadística
         Tiene como finalidad tener una constancia de tratamiento administrado al paciente y unacomprobación automática de lo dispuesto por las autoridades de la institución.

CARACTERISTICAS DE LOS DATOS REGISTRADOS EN EL EXPEDIENTE:

         Precisión: se deben registrar los datos conprecisión y exactitud, se deben anotar las horas después de haber administrado los medicamentos, nunca antes. Las observaciones deben ser veraces y específicas ya que el expediente es un documento legaly no se admiten borrones. Todas las hojas del expediente deben estar debidamente rotuladas con los datos completos del paciente.

         Brevedad: todo dato registrado debe ser conciso ycompleto, deben evitarse las vaguedades

         Legibilidad: la escritura debe ser legible y debe escribirse con tinta, después de cada anotación se debe firmar y esta figurar la inicial del...