Maestro

SECRETARÍA ESTATAL DE SALUD
SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ADICCIONES
CUESTIONARIO SOBRE CONSUMO DE DROGAS
Los datos del presente cuestionario, son de carácterestrictamente confidencial y solo serán
usados para contribuir a la planeación de programas preventivos.

Día Mes Año

Nombre:____________ Centro de Tratamiento:___________Ciudad:__________
INSTRUCCIÓN: Marque con una X el número de las opciones que sean mas parecidas a la situación del paciente.

I.- CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS: (Noescribir en esta Zona)

1.- Edad en años cumplidos: ...........................................................(anote la edad)

2. Sexo: 1 Masculino2 Femenino

3.- Cual fue el último año que aprobó en escuela? (Marque con una X el nivel y anote el último año aprobado)

1
No fue a la escuela


4
Secundaria


7Licenciatura

2
Primaria


5
Técnica post-secundaria


8
Posgrado

3
Técnica post-primaria


6
Preparatoria o Vocacional


9
Sin Dato


4.- Estado Civil:
1
Soltero
3Divorciado
5
Viudo
9
Sin Dato










2
Casado
4
Separado
6
Unión Libre



5.- Situación
1
Estudiante
3
Desocupado
5
Trabajo Ocasional
7
JubiladoLaboral:
2
Desempleado
4
Trabajo Fijo
6
Ama de casa
9
Sin Dato

6.- ¿Número de tratamientos previos por consumo de drogas?

7.- ¿Acudió a este centro en forma?
1
Voluntaria
2
Lollevaron amigos o familiares
3
Por indicación legal








4
Por indicación médica
5
Otros: _________________________________ (especifique)

II.- PATRON DE CONSUMO: (Escriba sobrelas líneas y marque con una X la opción correcta)


Tipo de Droga
Frecuencia de uso
Vía de Adminis- tración
Edad en que la usó por 1ª vez (Años)
Actualmente...