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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
1) Nombre (s): ____________________________________________________________________
Apellido paterno:________________________________

Apellido materno:

________________________________

2) Fecha de nacimiento ____/____/____
4) Estado civil:

Día Mes

Año

3) Sexo

Casado (a)

M

FSoltero (a)

Separado (a)

Unión Libre

Divorciado (a)

Viudo (a)

5) Lugar de nacimiento: _____________________/________________________/_________________________
Ciudad o Municipio6) Nacionalidad : Mexicana

Estado

Otra

País

Especifique: ______________________________________

7) CURP: /___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
8)Domicilio en Acapulco: ______________________/_________/____________________________/___________
Calle

Número e interior

Colonia__________________________________/________________________________/_____________________
Ciudad o Municipio

Teléfono(s):

Casa

Estado

C. P.

País

(________)_____________________

Celular (________)_____________________
9) Domicilio foráneo:____________________ /_________/_____________________________/_____________
Calle

Número e interior

Colonia__________________________________/________________________________/_____________________
Ciudad o Municipio

Teléfono:

Estado

País

(________)_____________________

10) Correo electrónico: ___________________________________________________________________
11) Tipo desangre: ___________________________________________________
12) ¿Padeces alguna enfermedad?

No

Sí

Especifica: _________________________________

C. P.

¿Padeces alguna alergia?

NoSí

Especifica: _________________________________

¿Te han realizado alguna
intervención quirúrgica?

No

Sí

Especifica: _________________________________

¿Estás bajo algún...