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1. VALORACIÓN

DATOS DEL PACIENTE

Nombre: C.C.L.
Sexo: Masculino.
Nacionalidad: Argentino natural.
Estado Civil: Viudo.
Ocupación: Jubilado.
Obra Social: OSDE
Domicilio: Constitución, Capital Federal.
Constitución Familiar: 3 hijos
Lugar de Internación: Guardia Htal. Italiano
Fecha de Internación: 06/05/2008

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
Encefalopatía Portosistémica

ANTECEDENTESCLÍNICOS

Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad diverticular
Dislipemia
Infarto agudo de miocardio
Tabaquismo
Cirrosis hepática por virus C
Hipertensión arterial
Várices esofágicas
Hemorragia digestiva alta
Miocardiopatía dilatada isquémico necrótica
Insuficiencia renal

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Doble Bypass coronario
Marcapasos

MEDICACIÓN UTILIZADA

Clorhidrato deisosorbide 20mg 2/día (V.O)
Lactulosa 10cc. c/8hs hasta 2 deposiciones diarias.
Propanolol 10mg c/12hs (V.O)
Espironolactona 50mg/día (V.O)
Furosemida 40mg/día (V.O)
Omeprazol 40mg/día (V.O)

HISTORIA CLÍNICA

Paciente masculino de 68 años de edad, con antecedentes de ICC con colocación de Doble Bypass coronario y marcapasos, portador de cirrosis hepática por virus C asociado a hepatocarcinoma ycon los antecedentes previamente mencionados, ingresa a guardia el día 6/05/2008 por presentar evolución de encefalopatía portosistémica a Grado III (desorientación temporo-espacial, bradipsiquia, asterixis espontánea, flapping y tendencia al sueño). Al ingreso el paciente se encontraba afebril, hemodinámicamente estable, sin signos de HDA ni ICC (lavado gástrico y tacto rectal: negativos) niinfección activa. Luego de descartar otras causas se interpreta el cuadro como desencadenado por constipación y trasgresión alimentaria. Se indican enemas de lactulosa y suspensión de diuréticos transitoriamente. Se solicita laboratorio, ecografía y punción abdominal (ascitis negativa).

INDICACIONES MÉDICAS

Omeprazol 20mg/día (V.O) en ayunas.
Propanolol 10mg/día si TA > 90/60mmhg.
Lactulosa10cc. c/6hs hasta 2 deposiciones diarias
Furosemida 40mg/día (V.O)
C.S.V por turno
Pesaje diario
Medición de edemas en tobillos y abdomen por día.

LABORATORIO DESTACABLE

Urea 84 (20-50)
Creatinina 2.5 )0.6-1.3)
Hematocrito 31% (40-50)
Leucocitos 2.600 (5000-10000)
Linfocitos 37.9 (30-40)
Recuento plaquetario 597000 (158000-478000)
Coagulación 7 (5-15)

EXÁMEN FÍSICO

Cabeza:Anatómicamente simétrica. Sin anomalías. Cabello grisáceo, corto, aseado y peinado. Ojos limpios, sin irritaciones, mucosas bien irrigadas, uso de anteojos de aumento. Orejas simétricas, luz del tímpano visible por otoscopio, audición sin defectos, no usa audífonos. Nariz de anatomía normal, fosas limpias, sin irritaciones ni sequedad. Boca simétrica, sin defecto, de color levemente rosado, mucosainterna bien irrigada, sin signos de sequedad, piezas dentales faltantes en escasez, no utiliza prótesis o implantes, no se observa inflamación o irritación de fauces y encías, masticación y deglución sin dificultad. Requiere asistencia para alimentarse. Cuello sin anormalidades. Piel de cabeza y cuello presenta soriasis en frente y borde exterior de la nariz.
Tórax anterior: No se observan asimetríascostales. Presenta importante cicatriz desde tráquea hasta última costilla en sentido vertical. La misma está dada por doble cirugía a corazón abierto. Leve abultamiento formado por exceso de piel en el final de la incisión quirúrgica. Ruidos respiratorios normales a auscultación. Ginecomastia.
Abdomen anterior: Simétrico, abultado y tenso por leve exceso de peso. RHA (+)
Miembros superiores:Sin defectos, movilidad limitada por flapping. Hipotonía no impeditiva. No presenta bello en abundancia característico masculino. Manos con hematomas generalizados en el dorso de ambas. Uñas cortas y limpias. Perfusión normal.
Periné: Anatomía sin anomalías. Incontinencia funcional. Uso de pañales. No se palpan hemorroides ni inflamación de próstata. Esfínter anal normal, sin irritaciones....