Malaria

SIENO SISTEMA DE INFORMACION DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA FICHA DE INVESTIGACION DE
FIEBRE AMARILLA
1- Número del Caso: 5 - Municipio:

ENFERMEDAD:

FIEBRE AMARILLA (A95)
,

DEFINICIÓN DE CASO SOSPECHOSO: INDIVIDUO CON CUADRO FEBRIL AGUDO (HASTA 7 DIAS ) ACOMPAÑADO DE ICTERICIA Y AL MENOS UNA MANIFESTACIÓN HEMORRAGICA (EPISTAXIS GINGIVORRAGIA, SANGRE EN VOMITO, HECES UORINA , ETC) INDEPENDIENTE DEL ESTADO VACUNAL PARA FIEBRE AMARILLA .

INDIVIDUO CON CUADRO FEBRIL AGUDO (HASTA 7 DIAS ) RESIDENTE O QUE VISITO UNA AREA CON TRANSMISIÓN VIRAL (OCURRENCIAS DE CASOS HUMANOS , EPIZOOTIAS O AISLAMIENTO VIRAL EN MOSQUITOS ) EN LOS ULTIMOS 15 DIAS , QUE NO ESTA VACUNADOS CONTRA LA FIEBRE AMARILLA O CON ESTADO VACUNAL IGNORADO. (USAR EN SITIOS Y DURANTE EL BROTE).

2-Fecha de Elaboración:(D/M/A) ___ ___ ____ 6- Estado: 7- Código

3- Establecimiento: 8- Fuente de Notificación: Público Privado

4- Parroquia : Laboratorio Comunidad Búsqueda Activa otros

9- Primer Apellido: 13-C.I.

10- Segundo Apellido: 14-Nacionalidad:

11- Primer Nombre: 15-Fecha de Nacimiento Día Mes Año

12-Segundo Nombre: 16 -Edad: 17Sexo M
F

V E

18-Etnia
22-Profesión:19- Nivel Educativo: 23- Ocupación: 26- Entidad de Residencia:

I P

S TM

TSU/U

20- Años Aprobados:
24-Latitud

21- Situación
Conyugal:
25-Longitud

S C

U Se

D V

Dirección de Habitación (Residencia)
30-Urb./Sector/ Zona Industrial: 34- Teléfono de Habitación (fijo): 37 -Lugar donde la persona enfermó:

27-Municipio de Residencia:

28- Parroquia de Residencia

29-Localidad de Residencia

31-Av./Carrera/ Calle/Esquina/Vereda: 35-Teléfono Celular (móvil):

32-Casa/Edif./ Quinta/Galpón: 36-Punto de Referencia: 38-Nombre de la Madre:

33-Piso/ Planta/Local:

39-Nombre del Padre:

Datos Epidemiológicos: 40-Lugar Probable de Infección : 41- Estado______________ 42- Municipio : ______________ 43- Parroquia : ___________________

44-Punto de Referencia: ______________________________________________________________________ 45-Teléfono _______________________46-Área urbana ____ 47-Fecha de Inicio de Síntomas :( D/M/A) ____/_____/_____ Área Rural _____ Área Peri urbana_______ Área Desconocida________ 48- Fecha de Atención Médica :(D/M/A) ____/_____/_____ Fecha de Investigación D/M/A: ____/_____/_____

49-Fecha de Notificación y/ o SemanaEpidemiológica D/M/A:____/_____/_____ Nº Semana Epidemiológica:_______________ 50Antecedentes Epidemiológicos 51-Desplazamientos en los 15 días previos al inicio de los síntomas : Localidad Fecha (D/M/A) Parroquia Municipio

Departamento/ Estado

País

Datos Entomológicos y Epizootias 52-Presencia de vectores silvestres 53 - Presencia de Aedes Aegypti 54-Ocurrencia de Epizootias 55-Vacunado contrala fiebre amarilla SI — NO — IGNORADO______(Haemagogus SP, Sabethes SP ) SI — NO — IGNORADO______ SI — NO — IGNORADO______(Mortandad de Monos de la Región ) SI — NO — IGNORADO _______En caso de si colocar la fecha de vacunación: :(D/M/A) ____/_____/_____ LOTE ____

56- Datos clínicos de la Enfermedad de la persona Síntomas

Si D/M/A

NO

Desconocido

Síntomas

SI D/M/A

NODesconocido

FIEBRE VOMITOS ICTERICIA HEMATURIA OLIGURIA BRADICARDIA CHOQUE
DOLOR EPIGASTRICO

CEFALEA ESCALOFRIOS MELENA HEMATEMESIS ANURIA COMA SIGNO FAGET

57-HOSPITALIZACION: SI — NO — IGNORADO ____58- FECHA DIA —- MES —- AÑO —— 59-SITIO DE HOSPITAL IZACION: ____________________________________________________________________

60-Exámenes Serológicos : PRUEBA FECHA DE TOMA D/M/A BT BD BIAST (TGO) ALT (TGP) CREATININA ALT (TGP RESULTADO FECHA DE RESULTADO D/M/A

61- Exámenes Específicos : Prueba IgM FA 1m IgG FA 2m Aislamiento Viral Fechas Toma D/M/A Fecha Entrega al LSP D/M/A Resultado Fecha Resultado D/M/A

Albuminuria

62-HISTOPATOLOGIA: COMPATIBLE _____ SUGESTIVO _____________ NEGATIVO _____ NO REALIZADO _____ 63.INMUNO HISTOQUIMICA : POSITIVO ____ NEGATIVO _________ NO...