Manejo anestesico del embarazo

Libro 10. Anestesia en la Embarazada de Alto Riesgo.
Manejo Anestésico de la Paciente Embarazada Diabética.
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Dr. Sergio Ayala FraustroIntroduccióEl pronóstico de las mujeres diabéticas y sus hijos ha mejorado de manera continua y dramática desde la introducción de la insulina. Durante los últimos l0 años se han logrado progresos muyimportantes en la asistencia de las mujeres embarazadas que sufren diabetes. Se ha eliminado la mortalidad materna y se ha reducido de manera importante la morbilidad. La mortalidad perinatal en las pacientes dependientes de la insulina se ha aproximado a la de las grávidas normales, además, se han logrado progresos impresionantes, y se siguen logrando, en particular para identificar con anticipaciónla diabetes en las madres, regular la glucemia materna y valorar con precisión la regulación de la misma.El método de asistencia de la paciente diabética embarazada que ha pasado la prueba del tiempo consiste en el parto prematuro planeado en alguna fecha arbitraria, por lo general entre las semanas 36 y 38 de la gestación, con objeto de superar las pérdidas fetales. Con los progresos de lavigilancia fetal antes del parto y la mejoría en las técnicas para identificar la madurez fetal, el tratamiento puede variarse en la actualidad para ajustarlo a cada paciente en particular, se puede llevar a más pacientes diabéticas al término y es posible disminuir de manera importante las proporciones de mortalidad perinatal a causa de nacimiento de productos muertos, premadurez y lesiones delparto.ClasificaciónCuando la diabetes y el embarazo coexisten, se puede utilizar el sistema de clasificación de la Dra. Priscila White y que con el tiempo ha sufrido algunas modificaciones. Este sistema tiene como base la edad de inicio de la enfermedad, su duración y la presencia de alteraciones vasculares, lo que confiere un valor pronóstico al embarazo y además posibilita valorar a la pacientediabética antes del mismo. Una de las recientes modificaciones a la clasificación de White (Cuadro I), subdivide a la clase A en A1 (la paciente se controla sólo con dieta) y A2 (requiere de insulina para disminuir la hiperglucemia postprandial). Esta modificación es importante, ya que se han hecho las siguientes consideraciones: aquellas mujeres que sólo requieren dieta para lograr niveles de euglucemia,tienen una disminución significativa de mortalidad perinatal. En cambio, aquellas diabéticas gestacionales que requieren insulina para su control (A2), tienen un pobre resultado perinatal. Esta observación probablemente refleja la necesidad de controlar la hiperglucemia lo más pronto posible con insulina y con un esquema que contemple niveles normales de glucosa plasmática tanto en ayuno coCambios metabólicos durante el embarazoDurante el embarazo se producen cambios metabólicos con la finalidad de crear un ambiente que permita la embriogénesis, el crecimiento del feto y la maduración y sobrevida del mismo. En las primeras semanas de la gestación el incremento en la producción de estrógenos y progesterona produce hiperplasia de las células beta del páncreas, aumento de la producción deinsulina e incremento de la sensibilidad tisular a la misma. Este anabolismo se traduce en disminución en la respuesta de la insulina a la glucosa, lo cual conduce a hipoglucemia en ayuno, aumento de los lípidos plasmáticos, hipoaminoacidemia y una marcada sensibilidad a la inanición.Durante la segunda mitad del embarazo (sobre todo entre las semanas 24 y 28), el metabolismo de los carbohidratosse afecta por el aumento en la producción de somatotropina coriónica humana placentaria, prolactina, cortisol y glucagon. Estos cambios contribuyen a una menor tolerancia a la glucosa, mayor resistencia a la insulina, disminución de las reservas hepáticas de glucógeno y aumento de la gluconeogénesis hepática.Los cambios metabólicos en la diabética embarazada constituyen un proceso muy complejo....