Manejo anestésico de los pacientes con marcapasos.

MANEJO ANESTÉSICO DE LOS PACIENTES CON MARCAPASOS.
Los marcapasos electrónicos cardíacos, son instrumentos temporales o permanentes que se colocan para estimular eléctricamente el corazón, a través de la aurícula, el ventrículo o ambos, cuando el segundo tipo de falla se presenta. Inicialmente, se colocaron para el tratamiento o prevención de las bradiarritmias; sin embargo, los marcapasosactuales pueden incorporar nuevos modos para suprimir taquicardias, arritmias, cardiovertir, desfibrilar o ajustar automáticamente los parámetros con el fin de aumentar el gasto cardíaco cuando el paciente lo requiera (marcapasos de frecuencia variable).
El manejo intraoperatorio de los pacientes con marcapasos puede ser complejo no solamente por el hecho de la presencia del mismo, sino por lapatología que requirió su colocación. Más del 50% de los pacientes con marcapasos son mayores de 70 años, con diversas patologías asociadas o no al marcapaso, generalmente recibiendo múltiples drogas. El 50% tienen enfermedad coronaria, 20% HTA y 10% diabetes mellitus. Cerca del 30% de los pacientes postinfarto de miocardio desarrollan bloqueos de conducción ventricular, que pueden requerir en algúnmomento un marcapaso temporal o permanente. Por otra parte, existen múltiples causas que interfieren momentánea o definitivamente con el funcionamiento normal de los marcapasos durante anestesia, por lo tanto su desconocimiento puede poner en peligro la seguridad del paciente.
Evaluación preoperatoria del paciente.
Debido a las patologías asociadas en estos pacientes, es de suma importanciaobtener una detallada historia clínica y examen físico con el fin de determinar la causa de implantación del marcapaso, evaluar el estado funcional actual del paciente y la progresión y magnitud de las enfermedades asociadas. La terapia farmacológica dirigida a estas enfermedades (antihipertensivos, beta y calcio antagonistas, antianginosos y antidisrrítimicos) deberán continuarse hasta la cirugía. Deestos factores y el tipo de cirugía, más que de la sola presencia del marcapaso, depende el plan anestésico a seguir y el nivel de monitoría intraoperatoria.
Es muy importante conocer la causa que llevó a implantar el marcapaso, al igual que interrogar sobre la presencia de síntomas similares a los previos a la colocación, como: palpitaciones, síncope, debilidad, dolor precordial, ortostatismo,etc., que pueden sugerir el mal funcionamiento del generador. Síntomas que aparecen con el ejercicio o contracción de los músculos cerca del generador, sugieren inhibición por miopotenciales que contraindican el uso de la succinilcolina. Un generador en posición abdominal sugiere electrodos epicárdicos mientras que a nivel pectoral indican la presencia de electrodos endocárdicos.

Las siguientespreguntas que se debe hacer el anestesiólogo son: ¿está el paciente dependiendo del marcapaso? ¿cuál es el ritmo cardíaco intrínseco del paciente en la actualidad? ¿se encuentra el marcapaso funcionando adecuadamente? ¿qué tipo de marcapaso está implantado? ¿está indicado cambiar los parámetros del marcapaso previo a la cirugía? Si la historia clínica no resuelve todas estas dudas, todo pacientecon un marcapaso debe poseer un registro donde está consignado marca y referencia del equipo instalado, fecha de colocación, parámetros, umbral de estimulación, tipo de electrodos, vía de colocación y nombre del cardiólogo. Con esta información se sabrá la vida de la batería. En general, una disminución mayor del 10% en la frecuencia programada del marcapaso indica falla en la batería. A medida quela batería envejece, se pierde antes la función de sensado y por último la de estimulación.
El ECG mostrará el ritmo intrínseco y la dependencia del marcapaso, localización de los electrodos de acuerdo a la morfología de la onda post estimulación y el tipo de electrodos (unipolar o bipolar), según el tamaño de las "espigas" de estimulación.
Cambios con respecto a trazos anteriores, dudas...