Manejo de enfermeria a pacientes con acv

MANEJO DE ENFERMERIA A PACIENTES CON ACV

Actuación de enfermería
El manejo de enfermería en los pacientes con accidente cerebro vascular (ACV)
incorpora una variedad de diagnósticos de enfermería, cuyas prioridades están dirigidas hacia la valoración frecuente hemodinámica y neurológica, el monitoreo de las complicaciones y la educación al paciente y la familia.
VALORACIÓN NEUROLÓGICARequiere de la permanente observación, del monitoreo continuo de los signos vitales y neurológicos para el reconocimiento temprano del deterioro hemodinámica y neurológico. Cuando un paciente ingresa con un cuadro de sospecha de ACV en la guardia de una institución hay algunos aspectos muy importantes a desarrollardurante la recepción:
1. Valoración de la vía aérea, respiración y circulación (ABC). La prioridad más importante en estos pacientes es asegurar una adecuada ventilación con la consecuente llegada de oxígeno a todos los órganos. La enfermera debe conocer el manejo de la urgencia y el cuidado permanente de la vía área. Debemos tener en cuenta quelos pacientes con deterioros neurológicos, tienen gran riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea. La relajación de la lengua y de otros tejidos blandos hipo faríngeos en pacientes sobre todo en decúbito dorsal, pueden provocar obturación parcial o total de la misma.
2. Reconocer el estado de conciencia, recordando los diferentes estadios de la misma: alerta, letargo, obnubilación, estupor,coma.
3. Valorar la movilidad de los cuatro miembros.
4. Control estricto de signos vitales: Frecuencia Cardiaca (por lo menos en un minuto), buscando reconocer arritmias cardiacas muchas veces responsables de los trastornos neurológicos. Tensión arterial (auscultatorio-palpatorio), la hipertensión es un signo común a varias injurias cerebrales, después de un ACV el estado hemodinámico es partede la respuesta compensatoria. Respiración (tipos, frecuencia) se debe poner especial interés en valorar el patrón respiratorio y el estado de la vía aérea y temperatura (axilar y/o mucosa) Se debe tener presente la triada de bradicardia, hipertensión sistólica y amplia presión de pulso, como signos de deterioro neurológico.
5. Colocación de vía endovenosa periférica (seleccionar el miembrosuperior no afectado, iniciar la hidratación con Solución fisiológica de cloruro de sodio).
6. Coordinarla actividad con los servicios de apoyo: Rayos y Laboratorio.
7. Observar en forma continua al paciente en busca de clonas, episodios de desorientación, cambios en la coloración de la piel, signos vitales, relajación de esfínteres, registrar e informar. Registrar todos los datos del ingreso comoasí también todas las intervenciones realizadas.
8. Conocer y Aplicar la escala de Glasgow. Valorando la respuesta motora, verbal y la apertura de los ojos, ante los estímulos externos.
9. No quitar la ropa si no es necesario. Tener precauciones con las pertenencias de valor y las prótesis.
10. Asegurar el correcto y seguro traslado el paciente a los servicios de apoyo.
* Actividades adesarrollar en las primeras 24 a 48 horas de evolución
* La gran bisagra en el cuidado estos pacientes es el estado de conciencia; si estamos en presencia de un paciente inconsciente deberemos intervenir con todos los cuidados referidos al paciente en estado de coma, por lo tanto la referencia va dirigida a las primeras 24 ó 48 horas de un paciente no inconsciente, con unACV en evolución. Es importante realizar estas aclaraciones a los efectos de focalizar la temática.
CONTROL DE ENFERMERIA
1. Controlar Signos vitales cada 30 minutos, cada hora, según la necesidad del paciente. Al evaluar la temperatura tener precauciones de NO...