Manejo De Registros Clinicos De Enfermeria

1. REGISTROS ASISTENCIALES FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA GERENCIA SERVICIOS DE SALUD
2. LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA LEY 911/ 2004 Son los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica. Describen cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de laenfermedad, tratamiento y rehabilitación que el profesional de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad
3. LA HISTORIA CLINICA SEGÚN CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA Y SEGÚN RESOLUCION 1995 DE 1999 La historia clínica es un documento privado, sometido a reserva. Por lo tanto sólo puede ser conocido por el propio paciente o usuario Por el equipo humano de salud vinculado ala situación en particular Por terceros previa autorización del sujeto de cuidado o su representante legal o en los casos previstos por la ley o por los tribunales de ética.
4. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES EN EL SOGC POR DECRETO 1011 DE 2006 Estándar a verificar : La institución tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo estécnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios Responsabilidad legal. Diligenciamiento Archivo y custodia. Procesos documentados Soportes (medio magnético) Confidencialidad Auditoria
5. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA INTEGRALIDADSECUENCIALIDAD RACIONALIDAD CIENTÍFICA DISPONIBILIDAD OPORTUNIDAD OBLIGATORIEDAD RESERVA DOCUMENTO PRIVADO INALTERABILIDAD
6. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES No omitir anotaciones que puedan ser relevantes. C ontener sólo hechos, no apreciaciones subjetivas. Incluir todas y cada una de las actuaciones en relación al paciente.
7. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIACLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones. No tener contradicciones pues pueden generar duda. Letra legible
8. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES No dejar espacios en blanco. Respetar el orden cronológico llenar todos los ítems requeridos. Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien continua con la prestacióndel servicio.
9. DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINICA Y DEMAS REGISTROS ASISTENCIALES Registrar FECHA (D-M-A) HORA (precisan el momento en que cada profesional y/0 auxiliar de Enfermería intervino en la atención del paciente. ) NOMBRE Y APELLIDO (identifica al autor de cada anotación )
10. Orden de las historias clínicas Hoja de admisión Resumen de salida Orden de salida Nota de ingreso Hojade evolución medica Descripción quirúrgica Hoja de patología
11. Orden de las historias clínicas Hoja de anestesia. Hoja de recuperación Hoja postquirúrgica Hoja de valoración neurológica Hoja de signos vitales Hoja de estudios especiales. Hoja de control de medicamentos. Hoja de control de liquidos
12. Orden de las historias clínicas 13. Hoja de cuidado intensivo. Exámenes de laboratorio. Hojade hospitalización Hoja de urgencias Hojas o Notas de Enfermería Hoja de estudios especiales.
13. Orden de las historias clínicas 20. Hoja de consentimiento informado para procedimientos 21. Hoja de autorización de necropsia 22. Hoja de retiro voluntario.
14. ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS Archivo de gestión (hasta 5 años) Archivo central (de 6 a 20 años ) Archivo histórico ( conservaciónpermanente por su valor científico histórico o cultural)
15. NOTAS DE ENFERMERIA “ D ocumento que forma parte de la historia clínica en el cual se describe cronológicamente la situación , evolución del estado de salud e intervenciones brindadas".
16. NOTAS DE ENFERMERIA Sus notas deben responder a las preguntas “¿qué sucedió?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?”.
17. NOTAS DE ENFERMERIA Sirven para...