Manejo del dolor en recién nacido

MANEJO DEL DOLOR EN EL RECIEN NACIDO
1.- Introducción

El dolor en el recién nacido no fue motivo de preocupación de clínicos e investigadores durante mucho tiempo. Criterios erróneos determinaron que el dolor fuera subtratado en esta población. Las estructuras anatómicas para recibir, transmitir e interpretar el dolor no eran consideradas funcionales; la observación del recién nacidoprematuro que muestra pobre reacción era interpretada como percepción reducida del dolor, falta de memoria del estímulo doloroso y la renuencia a utilizar analgésicos por los posibles efectos adversos.
A fines de la década del ochenta los trabajos de algunos pioneros indujeron cambios en esta actitud, sin embargo, éstos han sido modestos en la práctica clínica y no muchos trabajos de investigación hansido realizados.
Hoy es posible demostrar que el recién nacido (RN), incluso el prematuro,no solo es capaz de percibir el dolor, sino que producto de su inmadurezpuede percibir este dolor de manera más intensa y difusa.

2.- Definición de dolor
La Asociación Internacional para el estudio del dolor, lo define como una:

“experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisularreal o potencial o descripta en términos de dicho daño.”

Esta definición involucra un componente emocional que no puede ser expresado por infantes preverbales. El componente emocional, subjetivo del dolor ha sido durante mucho tiempo negado en el RN. Hoy podemos aceptar que dada la imposibilidad de cualquier tipo de verbalización, la
única forma de expresar el dolor pasa por actitudescomportamentales, modalidades de expresión que son muy variables de un RN prematuro a otro y de interpretación difícil. Esto hace que sea complejo prejuzgar
la intensidad del dolor percibido por diferentes pacientes, algunos manifestarán su dolor por crisis de agitación y llanto y otros por una inmovilidad anormal. Basado en interpretaciones erróneas sobre estas manifestaciones algunos autores pensaronque: “si por casualidad el RN
percibe un estímulo, este no debiera ser considerado una sensación desagradable”.

3.- Desarrollo de las vías anatómicas del dolor
Las estructuras del dolor están presentes: en la séptima semana de gestación en la región peribucal del feto, se extienden al resto de la cara, palmas de las manos y plantas del pie a las once semanas, hombros y caderas a las quincesemanas de gestación, y alcanzan a cubrir
la totalidad de la superficie corporal a las veinte semanas


Desarrollo cronológico de la maduración nociceptiva:
En la semana sexta de gestación se inician las conexiones entre neuronas sensoriales y células en el asta dorsal de la médula espinal. A la 20ª semana ya están presentes los receptores sensoriales en superficies cutáneas y mucosas y se handesarrollado el número final de neuronas. Cuatro semanas después se completan las conexiones sinápticas entre médula-tronco cerebral-tálamo-corteza. En la 30ª semana nos encontramos la mielinización definitiva de las vías dolorosas al tronco encefálico y tálamo. Así como una madurez total de la corteza



4.- NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR
Los receptores de los estímulos dolorosos sonterminaciones nerviosas libres que se encuentran distribuidas por todo el cuerpo. Se localizan principalmente en las capas superficiales de la piel y en tejidos internos como el periostio, paredes arteriales y superficies articulares.
Los estímulos mecánicos, químicos o térmicos estimulan los nociceptores y se transforman en estímulos eléctricos (potencial de acción). Estos se transmiten a través de dostipos de fibras nerviosas: fibras largas mielinizadas "A-delta", y fibras "C" no mielinizadas hasta el asta dorsal de la médula espinal, para luego ascender por el tracto espinotalámico lateral alcanzando el tálamo y la corteza cerebral.
El sistema nociceptivo es modulado por neurotransmisores que atenúan o amplifican la transmisión . Del mismo modo, los componentes afectivos y emocionales del...