Manejo del Dolor por Cancer Avanzado

Manejo del Dolor por Cáncer Avanzado.


Se estima que actualmente 22.4 millones de personas alrededor del mundo padecen algún tipo de cáncer, de las cuales 75 a 80% sufren dolor independientemente de la etapa de la enfermedad, sin embargo se reporta que en el subgrupo de los pacientes en tratamiento activo, la proporción de aquellos afectados por dolor desciende a un tercio. Si bien puedencoexistir en estos enfermos varios tipos de dolor, el más frecuente es de características crónicas, nociceptivo, somático; con respecto a los mecanismos involucrados en general se reconoce que el 80% del dolor es de causa tumoral (principalmente por metástasis óseas) y 20% debido al tratamiento, siendo las localizaciones mas señaladas por los pacientes columna vertebral (36%), abdomen (27%) y tórax(24%).
Aunque históricamente ha sido un término difícil de precisar, actualmente la Asociación Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) define “dolor” como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a daño tisular real o potencial de los tejidos o descrito en términos de dicho daño”. Es posible clasificarlo al menos desde tres perspectivas. En cuanto alaspecto cronológico, podremos hablar de dolor agudo o crónico (más de 3 meses de duración), lo que implicará diferencias tanto en la vivencia del paciente como en el pronóstico y manejo. Corresponderá a dolor incidental o irruptivo aquel con exacerbación transitoria sobre la base de un dolor crónico estable. En segundo lugar, el criterio topográfico nos permitirá diferenciar a los doloresnociceptivos (por estimulación anormal de los nociceptores periféricos, ya sean somáticos o viscerales) secundario a diversos procesos inflamatorios, somáticos cuando se localicen con precisión en el sitio de daño tisular o viscerales cuando se describa como profundo, deslocalizado, sordo, con irradiación difusa. Finalmente es posible hablar de categorías según la patogenia del dolor como en el caso delos dolores neuropáticos cuando se deban a la lesión del sistema nervioso central o periférico y generen sensación dolorosa habitualmente continua, lacerante, con sensación de quemazón o arrancamiento, descargas eléctricas, parestesias. Otra clase corresponde al dolor psicógeno que es mediado por la angustia, miedo y ansiedad experimentadas el paciente, generalmente en contexto de una exploraciónfísica normal.
Cuando el fenómeno doloroso se origina desde la base de una patología neoplásica, con la profunda connotación biográfica, social, cultural y espiritual que esta conlleva, estamos en presencia de un fenómeno más complejo que se conoce como Dolor Total, donde además del componente físico interactúan la depresión, rabia y ansiedad para generar un estado que requerirá de un abordaje quevaya más allá del mero bloqueo de la transmisión dolorosa.

Figura1. Esquema de Twycross, concepto de “Dolor Total”.
En los pacientes oncológicos, el dolor visceral puede llegar a ser severo como en las neoplasias pélvicas en que concurren los tres tipos de dolor: visceral, somático y neuropático. Este último a su vez incluye diversos tipos como son las plexopatías (braquial lumbosacra),síndrome de compresión medular, dolor radicular, mononeuropatías y carcinomatosis meníngea. Según la historia natural de la patología es importante recordar que la prevalencia de manifestaciones dolorosas aumenta con la progresión de la patología de base como muestra la figura 2, mientras que la intensidad, tipo y localización varían de acuerdo al sitio primario, extensión, progresión y tratamientoempleado.

Figura 2. Incidencia de manifestaciones dolorosas en patología neoplásica según etapa de la enfermedad.

Paradójicamente, el tratamiento del cáncer puede ser causante del dolor, según modalidad terapéutica:
1. Cirugía: Síndromes post-quirúrgicos, toracotomía, mastectomía, etc.
2. Radioterapia: radiodermitis, proctitis, cistitis, enteritis, necrosis ósea, plexopatías.
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