Manejo del epoc

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Neumología y Cirugía de Tórax Vol. 66(S2):S51-S53, 2007

Artemisa en línea
Consenso de EPOC

Manejo de la EPOC por gravedad
El paciente a quien se le ha diagnosticado EPOC suele ser aquel que ya tiene síntomas. Es decir, es aquel fumador que debido a que tiene tos y/o disnea acude a ver su médico. De hecho, la mayor parte de las veces se trata de personas que tienen disneaporque la tos crónica no suele representar un problema para ellos. Es por ello, que más del 70% de los fumadores que ya tienen EPOC no lo saben. Los pacientes con EPOC en estadios iniciales solamente se detectan en estudios de escrutinio o campañas enfocadas al diagnóstico oportuno. A este tipo de programas solamente se expone un grupo muy reducido de fumadores y la mayor parte de las veces se tratade individuos con mejores posibilidades económicas, al menos en nuestro país. Estos hechos limitan los beneficios de las guías como el GOLD surgidas de países desarrollados en donde los programas de atención a la salud y los medicamentos están más accesibles a la población. En este sentido, es difícil adaptar en forma total las guías del GOLD a nuestro medio. Por ejemplo, el enfoque terapéuticodepende totalmente de la función pulmonar y se minimiza la sintomatología. Este abordaje asume que un paciente con un FEV1 que oscila entre 51 y 70% ya no es candidato a utilizar CEI (GOLD 2006). Sin embargo, podría ser que su máximo FEV1 (70% del esperado, por ejemplo) lo consiga después de administrarle un broncodilatador. Es por ello, que en este siguiente apartado hemos adaptado las guías delGOLD 2006 a recomendaciones pragmáticas basadas más en evidencias D que las evidencias A. Es decir aquellas que tienen un respaldo basado más en la experiencia clínica que la evidencia científica. Este Consenso considera prioritario darle un gran peso a los síntomas además de la función pulmonar, por lo que en la figura 1 se explica el esquema que un médico puede seguir tomando en cuenta tanto laespirometría y la disnea. Antes de iniciar un esquema con fármacos se debe aclarar que en todos los estadios de la enfermedad, los pacientes deben interrumpir el factor de riesgo, se deben de vacunar contra influenza y neumococo e iniciar un programa de rehabilitación pulmonar con educación sobre la enfermedad y sus implicaciones. En la figura 1 se resume el manejo del paciente con EPOC, tomando encuenta tanto la función pulmonar como los síntomas respiratorios (disnea).
NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 66, S2, 2007

TRATAMIENTO EN LA EPOC LEVE
(FEV1/FVC < 70% y FEV1 > 80%)

Desde la perspectiva de este grupo del Consenso, y dada la evidencia por estudios post-hoc como el reportado por Anzueto sobre el impacto del tiotropio en la función pulmonar, modificando el curso de laenfermedad, este medicamento podría usarse en forma temprana (Evidencia D).1 También los broncodilatadores de acción prolongada (BAP) mejoran las principales variables funcionales y clínicas, por lo que este Consenso considero que si un paciente que tiene disnea en forma cotidiana, independientemente del FEV1, deberá iniciar con un BAP2 (evidencia D). La elección del broncodilatador depende de laexperiencia personal y la respuesta que cada paciente presenta. El inicio con bromuro de tiotropio es una buena alternativa por su efecto de 24 horas que permite conseguir una buena adherencia al tratamiento. También se puede iniciar con salmeterol y/o formoterol (Evidencia D). En esta etapa el salbutamol o ipratropio se recomiendan como rescate. EPOC MODERADO
(FEV1/FVC < 70% y FEV1 50 a 80%)

En estepunto del análisis pragmático del ejercicio médico, un paciente que persiste con síntomas en forma cotidiana a pesar del uso de un BAP, podrá usar otro BAP de familia diferente con el que había iniciado.2 Es decir, si usó en un inicio tiotropio, podrá agregar salmeterol o formoterol y viceversa (Evidencia D). Incluso a pesar de manejarse con la combinación de dos BAP y los síntomas persisten...