manejo nutricional en pancreatitis

Pancreatitis aguda leve¿Es necesario el soporte nutricional?Las guías clínicas actuales se muestran de acuerdo en que, en principio, no es necesario15,16. Únicamente se recomienda cuando sea imposible reiniciar la dieta oral en un plazo máximo de 5-7 días. Esta afirmación se basa en 2 ensayos clínicos. El primero, publicado por Sax H. C. y cols.. en 198717, aleatorizó 55 pacientes en 2 grupos.Uno recibió el manejo clásico de dieta absoluta, sueroterapia y analgesia mientras que el otro asociaba a éste nutrición parenteral. No se observaron diferencias significativas ni en la duración del ingreso, ni en el número de infecciones ni de muertes. El otro, publicado por McClave S. A. y cols..18 comparó la nutrición enteral con la parenteral en pacientes sin criterios pronósticos de gravedad(Ranson: 1,3 (media); rango 0-5). Al analizar la duración de la hospitalización, los días transcurridos hasta iniciar la alimentación oral o el número de infecciones no se obtuvieron diferencias significativas.¿Cuándo reiniciar la nutrición oral?Las recomendaciones de las guías clínicas acerca de este tema son relativamente vagas. Tal vez, la más clara es la del American College of Gastroenterology(ACG), que propone reiniciar la dieta cuando el paciente no precise opiáceos, no refiera náuseas o vómitos y presente una exploración con ruidos hidroaéreos presentes sin hipersensibilidad abdominal3. La European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) sugiere hacerlo cuando el paciente no refiera dolor y los enzimas pancreáticos estén en descenso, insistiendo en que sea lo más precozposible15. Esta falta de un criterio unificado se debe a que no hay ensayos controlados que valoren los datos clínico-analíticos que habitualmente se emplean a la hora de decidir probar tolerancia oral.Los estudios publicados sobre el tema pretenden hallar marcadores que identifiquen qué pacientes van a presentar reagudización del dolor tras la reintroducción de la dieta. En uno de ellos,publicado por Lévy P. y cols..19 se identificaron como factores de riesgo una lipasa mayor del triple del límite alto de la normalidad el día que se reinicia la dieta, valores altos en el índice de Balthazar y una duración prolongada del ayuno. En un metaanálisis20 que incluye éste y otros 2 estudios, no se identificó un factor pronóstico que fuera común a los 3.Otra comunicación sobre el tema que merecela pena comentar, por el giro que supone respecto a la práctica tradicional, es la publicada por Eckerwall G. E. y cols. en 200721. Se aleatorizaron 60 pacientes con pancreatitis aguda sin criterios pronósticos de gravedad en dos grupos. Uno se trató con dieta absoluta y reintroducción progresiva de la dieta, mientras que en el otro se admitía y animaba a la ingesta oral desde el mismo día delingreso. No se observaron diferencias significativas en cuanto a las características basales de los pacientes; sólo 3 presentaron pancreatitis graves (1 en el grupo de manejo tradicional, 2 en el otro). En primer lugar destaca que no se observaron diferencias significativas en cuanto a la aparición de náuseas, vómitos, dolor o diarrea. Estos resultados clínicos, y por consiguiente subjetivos, puedendeberse a un sesgo tanto por parte del evaluador como del paciente. Sin embargo llama la atención que tampoco se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos en la evolución de la amilasa o de la proteína C reactiva. La justificación teórica a la hora de poner en duda el modelo clásico de la posible reagudización al estimular la secreción pancreática con la dieta, radica enpublicaciones como la de Niedarau C. y cols. en 199022, que proponen un modelo de anergia pancreática durante la enfermedad. Niederau trabajó en modelos murinos de pancreatitis experimental. Observó que, aunque la secreción pancreática basal no variaba en los animales enfermos respecto a otros sanos, ante estímulos como la colecistoquinina (CCK) o la ceruleína los animales enfermos presentaban un mínimo...