Manejo terapeutico de la lumbalgia

Universidad de Oriente.
Núcleo de Anzoátegui.
Escuela de Ciencias de la Salud.
Departamento de Medicina Interna.
Asignatura: Medicina V.

Barcelona, Noviembre del 2011.
Valoración del paciente con lumbalgia

1) Historia clínica

Valoración de antecedentes previos, tales como traumatismos, infecciones sistémicas, artritis, trastornos óseos metabólicos, etc.

• En la enfermedadactual reseñar:

– Comienzo y cronología del dolor. El dolor agudo y súbito sugiere afectación ósea o de los tejidos blandos. Por el contrario las causas médicas de dolor lumbar tienen un comienzo insidioso y más gradual.

– Localización e irradiación. La identificación del punto de máxima sensibilidad ayuda a diferenciar las lesiones óseas de las de los tejidos blandos. El dolor irradiado alos dermatomos nos puede indicar una compresión de la raíz, como consecuencia de una hernia en un disco intervertebral.

– Factores de mejoría o agravamiento. El dolor y rigidez matutinas que mejoran durante el día, sugieren procesos artrósicos, por contra de los ocasionados por trastornos mecánicos, que se agravan con ejercicio y a lo largo del día. El dolor lumbar de etiología médica no sealivia con el reposo en cama y el de origen visceral raramente es asociado a la postura corporal.

– Buscar síntomas neurológicos:
* Dolor irradiado al realizar maniobra de Vasalva por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo.
* Paresias o Parestesias, que según su localización nos orienta hacia el nivel de la lesión.
* Disfunción vesical o intestinal, que si se combina condolor sacro y/o perineal, nos sugiere compresión significativa a nivel de la Cola de Caballo.

2) Exploración física

a) Paciente en bipedestación:

– Alineación de columna, observando contracturas musculares y la posible existencia de escoliosis estructural.
– Marcha activa y postura.
– Flexión, hiperextensión y rotación, valorando la capacidad del paciente para realizar estos movimientos.b) Paciente en decúbito supino:
– Elevación dolorosa del miembro inferior con la rodilla extendida (Signo de Laségue +)
– Con la rodilla en extensión, se flexiona la extremidad inferior sobre la pelvis hasta producir dolor; si al flexionar el pie en estas circunstancias aumenta el dolor, índica una ciática (Signo de Bragard).
– Explorar cadera y rodilla para descartar que la causa de laclínica radique en estas zonas.
– Exploración neurológica, que debe incluir valoración de reflejos osteotendinosos, movilidad de las articulaciones y sensibilidad superficial.
– Pulsos periféricos.

c) Paciente en decúbito prono:
– Zona de dolor a la percusión y presión.
– Estiramiento femoral (Extensión cadera).
– Sensibilidad parte posterior de la pierna y espalda.
– Buscar dolor en escotaduraciática.
– Buscar signos de intervenciones o lesiones previas.

3) Exploraciones complementarias

Lógicamente todo este arsenal de pruebas complementarias no es de realización en consultas de Urgencias, y sólo se incluyen a título orientativo. Estando algunas, de gran utilidad, muy limitadas a las Urgencias en Atención Primaria.

• Rx AP, L y Oblicua de Columna Lumbosacra. Debemos indicarlaa pesar de que en la mayoría de los casos sea poco demostrativa.
• Gammagrafía ósea. Ante sospecha de neoplasias, osteomielitis e incluso ante fracturas patológicas.
• Mielografía y/o TAC. Sospechas de discopatías o tumores.
• RMN.- Iguales que TAC.
• Discografía. Sospecha de herniación o degeneración discal.
• Angiografía medular. Detecta la existencia de malformaciones arteriovenosas.
•Electromiografía. Útil para la valoración de las afectaciones radiculares.

4) Pruebas complementarias en Urgencias
En consulta de Urgencias, y a pesar de que en la mayoría de los casos es poco demostrativa, debe realizarse Rx. simple a ser posible en bipedestación, para poder efectuar un adecuado diagnóstico diferencial. Al mismo tiempo nos pondrá de manifiesto anomalías de la región lumbar...