Manual De Estufesacientes

Ministerio de la Protección Social
República de Colombia Formulario de Novedades de Prestadores de Servicios de Salud
Adoptado mediante circular 0076 de 02 de noviembre de 2007

Antes dediligenciar el formulario,por favor lea cuidadosamente el instructivo.
Formulario de distribución gratuita. Prohibida su venta. v.4.0
Para uso exclusivo de la Entidad Territorial de Salud
1. FechaNovedad 2. No. Radicación 3. Entidad que registra

(Año) (Mes) (Día)
A. IDENTIFICACION DEL PRESTADOR
4. Código Sede Principal 5. Código Sede 6. Nombres y Apellidos del ProfesionalIndependiente o Razón Social de la IPS
050010239601 050010239601 CENTRO MEDICO DE ESTETICA PALMARES LTDA.
B. TIPO DE NOVEDAD
7. Novedad del Prestador
Cambio Domicilio Cambio NomenclaturaCambio Representante Legal Disolución/Liquidación

En proceso de Disolución/Liquidación Cierre Entidad o Prestador Transformación

8. Novedad de Sede
Cambio Sede PrincipalCambio Domicilio Cambio Nomenclatura Cambio Director/Gerente

Cambio Nombre Sede Apertura Sede Cierre Sede Cambio Horario

9. Novedad de Capacidad Instalada
AperturaCamas Cierre Camas Apertura Salas Cierre Salas

Apertura Ambulancias Cierre Ambulancias

10. Novedad de Servicios
Apertura Servicios Cierre Definitivo CierreTemporal

Apertura Modalidad Cierre Modalidad Cambio Complejidad

C. NOVEDADES DEL PRESTADOR
Ubicación del Profesional Independiente o de la Sede Administrativa de la IPS
11.Departamento 12. Municipio 13. Dirección

14. Teléfono 15. Fax 16. Correo Electrónico

Representante Legal
17. Primer Apellido 18. Segundo Apellido 19. Primer Nombre 20. Segundo Nombre21. Tipo Identificación 22. Número 23. Forma de Vinculación

D. DATOS DE LA SEDE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS QUE PRESENTA LA NOVEDAD
24. Departamento 25. Municipio 26. Centro Poblado...