Manual De La Norma Ofcial

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE CHIAPAS
Facultad de Medicina Humana
“Dr. Manuel Velasco Suarez”
Campus II
Medicina legal

Manual del expediente clínico

Catedrático:
DR. CONRADO SOLIS GOMÉZ

Alumno:
ALEJANDRO CASTILLO BALBUENA

Semestre: X Grupo “A”04 de Mayo del 2012
1. OBJETIVO
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterioscientíficos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
2. CAMPO DE APLICACIÓN
La presente Norma Oficial Mexicana es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en lostérminos previstos en la misma.
4. DEFINICIONES
Para los efectos de este ordenamiento se entenderá por:
Atención médica: al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
Cartas de consentimiento bajo información: a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajodebida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos, terapéuticos o rehabilitatorios.
Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir unprocedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente.
Establecimiento para la atención médica: a todo aquél, fijo o móvil; público, social o privado, que preste servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominación; incluidos los consultorios.
Expediente clínico: al conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicoso de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.
Hospitalización: al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento
o rehabilitación.
Interconsulta: procedimiento que permite la participación de otro profesional dela salud a fin de proporcionar atención integral al paciente, a solicitud del médico tratante.
Paciente: al beneficiario directo de la atención médica.
Referencia-contrarreferencia: al procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integraly de calidad.
Resumen clínico: al documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.
Urgencia: a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga enpeligro la vida, o la pérdida de un órgano o una función y requiera atención inmediata.
Usuario: a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.
5. GENERALIDADES
Los prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la...