Manual de Preparacion Despertar Ayahuasca Honduras


FORMULARIO CEREMONIA DE AYAHUASCA

INSTRUCCIONES: En este documento encontrara una serie de preguntas que debera llenar sin dejar ningun espacio en blanco. Porfavor asegurese de llenar con la mayor honestidad posible por su seguridad y asi brindarle la mejor asesoria en su proceso con la planta maestra.
No. Expediente: 001
I.-DATOS GENERALES

NombreCompleto:____________________________________________________
Lugar y Fecha De Nacimiento: ___/ ______/ ______/
Departamento: ______________________________________Nacionalidad: __________
Sexo: M___ F ____ Edad: ______
Religion:____________________
Estado Civil: ____________ Telefono: ______________
Contacto de Emergencia y Telefono:
Fuma: Si____ No_____ Si respondio si Cuantos al dia:____________________________
Ingiere BebidasAlcoholicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si especifique_________________________________________

II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:
Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cuales?____________________________
Toma algun medicamento regularmente? Si______ /No _______/
Para que?__________________________________________________
¿Padece de alguna enfermedad mental o fisica en la actualidad o enel pasado. Especifique.?
___________________________________________________________________
¿Toma o ha tomado medicamentos psiquiatricos? Si_____/ No______/
Si respondio Si, Especifique que medicamentos y por cuanto tiempo los utilizo:___________________________________________
Lo han hospitalizado en algun hospital psiquiatrico o por alguna causa medica?
Si____/ No____/
Si la respuesta essi¿Especifique porque y cuanto tiempo?_____________________________________________________________

Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuacion se le presenta:
Insomnio

Colico y/o Diarrea tensional

Comerse las uñas

Hablar Dormido

Pesadillas

Convulsiones

Maltrato Fisico

Orinarse en la noche

Escucha Voces

Fiebre

Miedos o Fobias

Consumo De Drogas

Golpes en laCabeza

Ganas de Morir

Ver cosas extrañas

Problemas de Aprendizaje

Mareos o Desmayos

Repitencia Escolar

Accidentes

Asma

Intentos Suicidas

Estreñimiento

Tartamudez

Sudoracion en las Manos

Caminar Dormido

Tics Nerviosos


III. INFORMACION PRE CEREMONIA

1. Porfavor especifique si desea participar en:
A) Ceremonia Única____ B) Retiro_____

2. ¿Ha participado en ceremonias de ayahuascao cualquier otra planta medicinal anteriormente? Por favor de detalles de sus experiencias y resultados de la misma:



3. ¿Consume drogas recreacionales? Por favor detalle el tipo, la frecuencia y su último consumo.



4. Por favor especifique colocando una X las drogas que ha utilizado últimamente o en los últimos 2 años:
Sustancia
Uso Frecuente
Uso Espontaneo
Uso Excesivo
Marijuana



CocaínaCrack



Heroína



DMT



MDMA






5. Escriba una carta hablando de su vida y como la ha experimentado hasta este día, hable de sus anhelos, limitaciones, personalidad y eventos importantes o traumaticos. Además especifique su intención para la ceremonia (Sea lo más abierto posible).






6. ¿Desea recibir asistencia psicológica o consejería antes o después de la ceremonia por unprofesional de la salud mental de nuestra organización?
Sí No


*Toda informacion manifiesta en este formulario por su persona es confidencial y manejada estrictamente por el equipo multidisciplinario de Despertar Ayahuasca Honduras.

*A continuacion leer la Carta de Consentimiento detenidamente. La cual debera ser entregada con firma y numero de identidad a los organizadores el dia deceremonia.

*Leer detenidamente las recomendaciones previas y posteriores a la ceremonia.

CARTA DE CONSENTIMIENTO

Para los propósitos de seguridad y claridad de los participantes en las sesiones con ayahuasca están obligados a firmar el siguiente formulario de consentimiento, que describe los derechos y responsabilidades de los participantes y organizadores. Ayahuasca se elabora a partir de...