Manual Historias Cl nicas

1. Objetivo

Cumplir con las normas correspondientes a la administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de la Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos.


2. Alcance

El proceso inicia con la apertura y/o la salida de la historia clínica hacia las diferentes dependenciasdel la institución, continua con la incorporación de registros y documentación en la misma, y su devolución al archivo clínico, finaliza con su archivo en el área definida para su conservación.


3. Definiciones

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3.1. La Historia Clínica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actosmédicos, y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

3.2. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, laboral, cultural,económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

3.3. Equipo de Salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.

3.4. Historia Clínica para efectos archivísticos: Se entiendecomo el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.

3.5. Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios activos y de losque no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención.

3.6. Archivo Central: Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los Usuarios que no volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos 5 años desde la última atención.

3.7. Archivo Histórico: Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que por su valorcientífico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.


4. Referencias (Normatividad)

Ley 23 de 1981 por lo cual se dictan Normas en Materia de Ética Médica
Ley 594 de 2000 Por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivos y se dictan otras disposiciones.
Resolución 1995/1999 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica
Acuerdo 07 de 1994 Por el cualse adopta y se expide el Reglamento General de Archivos
Circular 02 de 1997 Parámetros a tener en cuenta para la implementación de nuevas tecnologías en los archivos públicos
Decreto 2309 de 2002: Por El cual de define el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Ley 911 de 2004: Responsabilidad ética y Profesional deEnfermería.


5. Propósito de la Historia Clínica

Dando cumplimiento a la Resolución 3374/03 se diligencian los Registros individuales de Prestación de Servicios de Salud brindando herramientas estadísticas, epidemiológicas y de facturación.

Mejorar la calidad en los servicios prestados.
Mejorar la productividad institucional.
Actuar dentro de un marco legar que garantice la proteccióninstitucional del equipo de salud y del paciente.


6. Características de la Historia Clínica

6.1. Integralidad: La Historia Clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo...