Manual linux
MI INISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y Y ASISTENC CIA SOCIAL L CENTRO N NACION NAL DE EPIDEMIO OLOGÍA
Fic cha epidem miológica
ETA AS
DA ATOS GEN NERALES
ET TA a invest tigar UNIDAD N NOTIFICADO ORA UBIC CACIÓN DE LA A UNIDAD NO OTIFICADOR RA Área de Salud Servicio Estab blecimiento Priva ado Fecha de notificaci ión Día Mes s Año o No. De e Caso Distrito Área
Municipio
Evento E
o Año
No.
ETA E
Dist trito Otro (especifiqu ue)
RESPO ONSABLE DE EL LLENADO D DEL INSTRUM MENTO ‐ Nombre
Cargo
DATOS PA D ACIENTE
NOMMBRE DEL PACIENTE 1er r. Nombre 1er. A Apellido 2do. Apellid do EDAD D Año os
2do. Nomb bre De casada LUGAR D DE RESIDENCIA Direcció ón: Locali idad
Meeses
FECH HA DE NACIM MIENTO Día a Me es Año o
Depa artamento GRUP PO ÉTNIC CO Ocup pación Lugar de trabajo Maya
Municipio Ladino/me estizo Garífuna Xinca Sexo Teléfono: :
F
M
Otro: :
Primar ria Básico Diversif ficado Univers sitario
Escol laridad Analfabeto A Alfa abeto Numero de miem mbros de la fa amilia DATOS CL D LÍNICOS Sint tomatolog gía actual
FECHA A DE INICIO DE SINTOMA AS Día Mes Año A
Hospitaliz zación
Nombre del hospital
Si
No
FECHA D DE HOSPITAL LIZACION Día Mes Año
Signos y/ /síntomas
Tos Tene esmo Estre eñimiento Cefal lea Ataxi ia Calam mbres Diarr rea líquida Dolor abdominal Fiebr re Hepa atoesplenomegalia Rash rosado en abdomen Otros s (especificar r)
Si
N No
No sabe
Signo os y/síntom mas
De eshidratación n Hip potensión Falta de apetito o Dis sfonía Parálisis muscu ular total Or rina oscura Dia arrea con mo oco y sangre Vó ómitos Ictericia Bra adicardia Dis sfagia
Si
No
...
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