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SISTEMA DE VIGILANCIA DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS VENCER II

El problema de los eventos adversos no es nuevo, desde tiempos inmemoriales existe una clara preocupación por los efectos negativos que puede ocasionar la atención sanitaria. Sin embargo, desde la aparición en 1999 del informe del Institute of Medicine (IOM) To err is human, el tema de la seguridad de los pacientes ha captado anivel internacional la atención del público, de los proveedores de atención sanitaria y de los responsables políticos de forma muy acentuada
ANTECEDENTES EN EL IMSS o En 2006 – 2009 se desarrolló el Sistema de Vigilancia de Eventos CEntinela y Riesgos, conocido con acrónimo VENCER. o Se realizaba reporte de eventos centinela, con análisis causal pero no realizaba un plan de acción para evitar surecurrencia. o Se instrumentó la supervisión delegacional y central y la realización del análisis causal. o Se conformó una base de datos para favorecer el aprendizaje institucional.
FORMATO VENCER 1ª. Versión • Hoja de cálculo de reporte manual que contaba con 4 páginas para la captura de los eventos centinela y las definiciones no eran claras.
Formato VENCER II • A partir de 2010 se adoptael formato de una hoja con datos esenciales para reporte de eventos centinela, adversos y cuasifallas. • Formato más amigable con el usuario • Permite su llenado por todo tipo de personal • Se incorpora la información a la plataforma electrónica
Principales objetivos de los Sistemas de Registro ◦ Identificar, documentar, analizar y prevenir riesgos y eventos adversos ◦ Contribuir a la mejora dela seguridad del paciente ◦ Aprender de las experiencias ◦ Promover buenas prácticas • Anónimo • Confidencial • voluntario y • No punitivo
Propiciar un pensamiento disciplinado acerca de los problemas.  Propiciar un cambio en la cultura organizacional y poder responder en forma organizada con acciones preventivas y correctivas.  Búsqueda de la Mejora Continua. Propiciar situaciones deenseñanza aprendizaje que eviten la presencia de los eventos. Disminución de los eventos adversos y/o centinela.
Al ingresar a un Hospital nos podemos…  Caer, 5° Evento Centinela más frecuente.  Infectar, 10 primeras causas de mortalidad.  Sufrir un evento adverso por administración errónea de un medicamento (5% ).  O padecer mala práctica. Caidas Infecciones Reacción Adversa Mala Praxis

SISTEMAVENCER Mecanismo de identificación, notificación y de análisis causa raíz de eventos inesperados que se presentan en la atención del paciente (cuasifalla, evento adverso, evento centinela) y los lineamientos para la implementación de acciones correctivas, preventivas y de mejora.
Suceso imprevisto, resultado de la atención médica que produce • Muerte • Pérdida de la función (de manerapermanente). • Pérdida de un órgano. • Cirugía incorrecta (paciente incorrecto, lugar incorrecto, procedimiento incorrecto). • Caída con consecuencias o repercusiones graves. • Otro evento considerado por las políticas del establecimiento
Son daños ocasionados resultado de la atención médica o personal del mismo establecimiento y no por las condiciones basales del paciente  Patologías por ministraciónde medicamentos incorrectos.  Infecciones nosocomiales.  Reacciones vagales por falta de sedación.
Medicamento, dosis o paciente equivocado con repercusión o sin repercusión.  Caída del paciente con repercusión leve.  Lesión de otros órganos durante proceso invasivo.  Daño o lesión tisular por extravasación de sustancias líquidas.  Edema, eritema o laceración en piel ocasionados por manejoinadecuado del equipo.  Reacción adversa a sedación o anestesia.
Evento que estuvo a punto de ocurrir pero que se detectó a tiempo y no llegó al paciente, el cual es reportado para prevenir este tipo de incidentes  Traslado del paciente incorrecto que se detecta antes de pasar a la realización de un procedimiento  Medicamento que se prepara de manera errónea; o destinado al paciente...