Manuela beltran

1. Datos Clínicos

Nombre: Christian Samir Mahecha Rengifo
Edad: 21 años
Origen/ procedencia: Cali
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Hasta tercero de bachillerato
Ocupación: Desempleado
Religión: Ninguna
Acompañante: La madre: Luz Adriana Rengifo García 37 años
Informante: La madre
Entidad: SECRETARIA DEPARTAMENTAL DE SALUD
Tipo de régimen: Subsidiado
Fecha de ingreso: 16 abril2013

2. MOTIVO DE CONSULTA
Refiere paciente: “Falta de una medicación”

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta por primera vez al servicio de urgencias del HDPUV por cuadro clínico de 4 años de evolución consistente en agresividad, hostilidad verba, irritabilidad, delirios persecutorios y referenciales, alucinaciones auditivas y visuales, también ha tenido conductas homicidas hacia lamadre. Refiere la madre que anda armado con arma blanca y que en 3 ocasiones ha intentado agredirla con cuchillo y que ella se ha salvado de ser agredida porque huye de la escena.
Hasta hace una semana estuvo hospitalizado en Bogotá durante un mes donde le recetaron tratamiento ambulatorio con Haloperidol 5mg, Carbonato de Litio 900mg, Difenhidramina 50mg noche, Lorazepam 2mg cada 12 horas. Lamedicación no fue reclamada por lo que el paciente durante los últimos días ha estado sin medicación y la madre refiere que se encuentra en una nueva crisis. La situación precipitante refiere la madre que es falta de adherencia al tratamiento ya que cuando el paciente se siente bien deja de tomar el medicamento. En los últimos 2 días que ha estado en Cali ha tenido comportamiento agresivoverbalmente, con ideas referenciales y persecutorias, insomnio y actitud querellante.
4. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS
El paciente ha estado hospitalizado en 6 ocasiones por el mismo caso clínico, 5 de ellas en España y la ultima en el hospital de Bogotá donde tuvo permanencia hospitalaria de un mes, posteriormente le dan salida con tratamiento ambulatorio el cual no fue reclamado y tampoco suministrado alpaciente.
5. ANTECEDENTES FAMILIARES
La madre refiere que por parte de la familia del padrea hay antecedentes de enfermedades psiquiátricas pero desconoce detalles, no refiere antecedentes por parte de la familia materna.
6. PSICOBIOGRAFIA
Producto de una madre G1P1, refiere que fue un embarazo sin riesgo y que se realizó todos los controles prenatales, refiere que durante la niñez no tuvoningún tipo de problema en el crecimiento y desarrollo, su proceso de socialización era normal, cuando el paciente tenía 3 años murió el padre producto de un asesinato (era policía), en ese tiempo paso a vivir solamente con la madre y la abuela materna, luego cuando el paciente tenía 7 años falleció su abuela materna, quedando solamente con su madre.
Refiere la madre que la soledad fue el motivo paramigrar en compañía del paciente hacia Barcelona- España donde vivieron un total de 12 años, hasta octubre del año pasado, que regresaron de forma definitiva a Colombia (debido a comportamiento del paciente). Durante su vivencia en España la madre refiere que el paciente a medida que fue creciendo y llegando a la adolescencia se aisló socialmente, permaneciendo más tiempo en casa, se distraíajugando video juegos, inicio el consumo de cocaína y marihuana. Relata que su rendimiento escolar era bueno, aparte del colegio estaba simultáneamente en curso de carpintería, ayudante de cocina y en grupos deportivos. La madre dice que alrededor de los 16 años comenzó a manifestar por primera vez los síntomas de su enfermedad lo cual lo limito en todos los aspectos: social, laboral y familiar de suvida, razón por la cual no continúo el estudio, termino el bachillerato en España y en Colombia de manera acelerada.


7. FAMILIOGRAMA












8. ECOMAPA


SOCIAL










9. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato digestivo: Presenta deposiciones normales, sin ninguna irregularidad.
Aparato respiratorio: Presenta 18 rpm, sin...