Mapa Conceptual

CASO 1

Asiste al hospital x un individuo  hombre de 38 años de edad, casado con 2 hijos de 14 y 10 años, para donar sangre a su hermana  quien será intervenida  quirúrgicamente próximamente. Labacterióloga del laboratorio clínico tiene amplia experiencia, pues lleva 22 años desde el rural trabajando en el establecimiento. Le realizaron  las pruebas diagnosticas necesarias  para evaluar lasangre del donante, entre ellas HIV con un Kit de ELISA de excelente calidad. El cual según el visitador manifestaba era 100% sensible y 100% especifico, como el inserto estaba en ingles, la bacteriólogasiguió el mismo procedimiento que con la prueba que tenía en uso. La paciente fue operada,  requirió d sangre y luego de tres semanas presento fiebre, adenopatías generalizadas y dolor de garganta,fue remitida al hospital departamental con el diagnostico de infección nosocomial, allí le hicieron el diagnóstico de primo infección por HIV.

1.     Considera que lo ocurrido con la pacientepodría  catalogarse como un incidente adverso’? R/: si porque hubo riesgo de daño no intencionado que pudo haber llevado a la muerte o al deterioro serio de la salud del paciente, pero que por causa del azaro la intervención de un profesional de la salud u otra persona, o una barrera de seguridad, que genero un incidente adverso serio.

2.    ¿Qué tipo de incidente seria?  R/: Incidentes que causen eldeterioro del estado de salud de los usuarios, operadores y otros.

3.    ¿Como  reportaría el incidente? R/:  A través de una herramienta institucional que puede ser : formato reporte de eventosadversos, donde se realiza la descripción del evento adverso, las acciones inseguras, los factores contributivos, origen del reporte,  es opcional realizar el reporte extra institucional que tiene comoobjetivo la divulgación para el aprendizaje, conducir a mejorar la prestación del servicio y desarrollar soluciones y a su vez nos permite identificar alarma sobre nuevos peligros, diseminación...