Marca

Form.
PS CC

Asignación Universal por Hijo Certificación Negativa - Planes
Sociales - Provincias sin Convenio

Frente
Código Dependencia:

UDAI:

Rubro 1 - Datos del Solicitante
CUIL:__-________-__
Tipo y Nº Documento: ___ ________
Apellido/s: ________________ Nombre/s: ___________________________________
Es beneficiario de Planes Sociales Provinciales: SI - NO (tachar lo que nocorresponda)

Firma y Sello
De Funcionario Público Provincial
Rubro 2 - Datos del Grupo Familiar
Tipo y Nº Documento: ___ ________
Apellido/s: ________________ Nombre/s:___________________________________
Vinculo con el Solicitante: _____________________________________________
Es beneficiario de Planes Sociales Provinciales: SI - NO (tachar lo que no corresponda)

Firma y Sello
DeFuncionario Público Provincial
Tipo y Nº Documento: ___ ________
Apellido/s: ________________ Nombre/s: ___________________________________
Vinculo con el Solicitante:_____________________________________________
Es beneficiario de Planes Sociales Provinciales: SI - NO (tachar lo que no corresponda)

Firma y Sello
De Funcionario Público Provincial

Form.
PS XX

Código Dependencia___________

Asignación Universal por Hijo Certificación Negativa - Planes
Sociales - Provincias sin Convenio

UDAI______________

Uso Exclusivo ANSES
Trámite Nº _____

Datos del Titular:
CUIL:__-________-__

Tipo y Nº Documento: ___ ________

Apellido/s: ________________ Nombre/s: ___________________________________

Esta certificación negativa tiene una validez de seis (6) meses,contados a partir de la fecha
(mes/año) de recepción por parte de ANSES.
De modificarse la situación declarada, deberá presentarse un nuevo formulario.

Firma, Aclaración y Legajo del AgenteInterviniente

Fecha de Recepción y Sello UDAI

Form.
PS CC

Asignación Universal por Hijo Certificación Negativa - Planes
Sociales - Provincias sin Convenio

Dorso
Tipo y Nº Documento: ___...