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Banco de preguntas
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¿Cuándo está indicada la anticoagulación oral en mujeres mayores de 65 años con fibrilación auricular no valvular?, ¿existen diferencias en el número de accidentes cerebrovasculares evitados con tratamiento anticoagulante oral en pacientes con anticoagulantes orales habituales (acenocumarol, warfarina) frente a dabigatrán?, ¿existen diferencias en cuanto asupervivencia, eventos hemorrágicos, etc..., entre pacientes tratados con estos fármacos?
Incluida en el banco de preguntas [02/11/2011]
Temas relacionados:
Cardiovascular 
| Hematología
Respuesta
En relación a la primera parte de la pregunta, la guía de práctica clínica de la European Society of Cardiology publicada en octubre de 2010(1), considera que la recomendación de iniciar tratamientoantitrombótico con anticoagulación oral (ACO) en un paciente con fibrilación auricular (FA) debe hacerse en base a la presencia (o ausencia) de factores de riesgo de ictus o tromboembolismo. El esquema de estratificación del riesgo de ictus que se propone en la guía para los pacientes con FA no valvular es el CHA2DS2-VASc (acrónimo de congestive heart failure, hypertension, age ≥ 75 , diabetes,stroke, vascular disease, age 65–74, and sex category-female-) en el que se asignan dos puntos a los antecedentes de accidente cerebrovascular previo (accidente cerebrovascular - ACV-  o ataque isquémico transitorio -TIA-) o edad ≥ 75 años y un punto a cada una de las otros factores mencionados. En base a ello, en un paciente con una puntuación CHA2DS2-VASc ≥ 2 (un factor de riesgo "mayor"  o másde 2 factores de riesgo no-mayores pero "clínicamente relevantes") estaría indicada la ACO, salvo contraindicación, ajustando el tratamiento para conseguir un valor de INR de entre 2 y 3. En el caso de que el paciente presente un único factor de riesgo no-mayor pero "clínicamente relevante", CHA2DS2-VASc  de 1, se presentan como opciones terapeúticas la ACO y la aspirina, 75-325 mg al día, aunquela guía plantea la ACO como opción preferente.
Los factores de riesgo mayores considerados por la guía para la FA no valvular, son:  embolismo cerebral (ACV o TIA) o sistémico previos y edad avanzada (≥ 75 años); los factores de riesgo no-mayores pero "clínicamente relevantes": la insuficiencia cardíaca (especialmente disfunción sistólica del ventrículo izquierdo de moderada a severa , que sedefine como fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40%), edad entre 65-74 años, sexo femenino, enfermedad vascular (infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica), hipertensión o diabetes.
Respecto a la comparación del tratamiento anticoagulante oral con acenocumarol o warfarina versus dabigatrán en base a su efectividad en la prevención de nuevos eventostromboembólicos y sus efectos adversos, hay publicada en el banco de preguntas Preevid una pregunta previa que revisa estos aspectos [Ver más abajo]. Sin embargo, desde su publicación en enero de 2011 hasta la fecha conviene destacar los siguientes aspectos:
A. La ampliación de las indicaciones terapéuticas de dabigatrán: además de en la prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos enpacientes adultos sometidos a cirugía ortopédica, la ficha técnica del fármaco(2) informa su autorización para la prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular con uno o más de los siguientes factores de riesgo:
Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica (ES) previos
Fracción de eyección ventricular izquierda < 40%
Insuficienciacardíaca sintomática ≥ Clase 2 escala New York Heart Association (NYHA)
Edad ≥ 75 años
Edad ≥ 65 años asociada a uno de los siguientes: diabetes mellitus, enfermedad coronaria o hipertensión.
B. Como consecuencia de la notificación de casos de hemorragias mortales en pacientes en tratamiento con dabigatrán, la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios (AEMPS) publicó, el 27 de...