Marzo 06 de 2015 1

Natural: Nariño
Residente: Bogota
Lateralidad: Derecha
Estado Civil: Viuda
Ocupacion: Cesante
Escolaridad: Ninguna
Religion: Catolica
Femenino de 92 años de edad

Motivo de consulta: tos

Enfermedadactual: Paciente femenino de 92 años de evolucion de 48 horas consistente en tos con expectoracion ocasional, fiebre subjetiva y disminucion progresiva del estado de consciencia. Hace 15 diashospitalizacion por 48 horas; IDX de infecion urinaria y manejo ambulatorio con cefalexina.

Revision Por Sistemas: Diuresis y deposicion presente. Niega sintomas gastrointestinales u otros.

AntecedentesPersonales
** Patologicos: DM tipo 2, Hipertension Arterial.
** Medicamentos: Losartan 50 mg vo cada 12 horas, Amlodipino 10 mg vo cada dia, atorvastatina 40 mg vo noche, meftormina 850 mg vo cadadia, omeprazol 20 mg vo cada dia
** Alergicos: Negativos
** Toxicos: Negativos
** Quirurgicos: Negativos
** Traumaticos: Fx de tibia y perone pierna derecha
** Familiares: Negativos
** Hospitalizaciones:IVU.
** Transfusionales: Negativos

TA 100/60 mmhg FC 90 lpm FR 24 rpm Sao2 86% Fio2 28%
Somnolencia poco colaboradora al interrogatorio. Hidratada
Cuello movil sin adenopatias, No coningurgitacion yugular
Torax simetrico sin retracciones
Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos
Ruidos respiratorios conservados, estertores basales izquierdos
Abdomen blando, no masas, peristalsis presente nosignos de irritacion
Extremidades sin edemas, llenado capilar menor de 2 seg
Neurologico; somnolencia. Moviliza ante el dolor.

Reporte de paraclinicos intrainstitucionales: Pendiente
Reporte deparaclinicos extrainstitucionales: Rx de torax extrainstitucional con consolidacion basal izquierda. Glucemia 203 mg%. Hemograma sin leucocitosis.

Medicina Interna
Femenino de 92 años de edad
Diagnostico deManejo
1. Neumonia asociada al cuidado de la salud
2. Delirium hipoactivo
3. AP de Hipertension Arterial y DM tipo 2 por HC

Paciente de 92 años de edad con cuadro clinic compatible con Neumonia...