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FORMULARIO

PRESENTACIÓN DE PROPUESTAS

PROGRAMA INVERSIÓN EN LA COMUNIDAD

(ANEXO Nº4)

I) ANTECEDENTES DEL PROPONENTE

1 1.1 Antecedentes Institucionales

|R.U.T. de Institución Proponente | |
|Nombre Fantasía ||
|Dirección Central Institución Proponente | |
|Comuna – Región | |
|Año Fundación ||
|7. Teléfono fijo | |
|8. Fax | |
|9. Correo electrónico| |
|10. Porcentaje Tasa de Accidentes Laborales | |
|11. Fecha hasta la que estará vigente la Tasa de Accidentes Laborales| |

2 1.2 Nómina de Directores de la Institución

|NombreCompleto |Cargo |
| | |
| ||
| | |
| | |

Nota: agregar las filas que sean necesarias para incluir la totalidad de información del Directorio.

3 1.3Antecedentes del Representante Legal

|Nombre del Representante Legal | |
|Teléfono Fijo | |
|Teléfono Móvil ||
|Correo electrónico | |
|Dirección | |
|Comuna ||

1.4 Antecedentes del Responsable del Proyecto

|Nombre del Representante del Proyecto | |
|Teléfono Fijo | |
|Teléfono Móvil| |
|Correo electrónico | |
|Dirección | |
|Comuna...