master

RECLAMO Nº _______________ 
 
Fecha de Ingreso___ /___ /___ 
 
ISAPRE_____________________
SEREMI DE SALUD REGIÓN_________________ 
Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez 
 FORMULARIO DE RECLAMO EN CONTRA DE RESOLUCIÓN DE ISAPRE (Sírvase llenar todos los datos solicitados con letra clara. En caso que el trabajador(a) esté inhabilitado(a) para firmar deberá estampar su huella digital) 
 

1. Identificación del(a) Trabajador(a): 
Apellido Paterno 

Apellido Materno 

Nombres 

RUN 

Edad 

Dirección, calle 

Número 

Sexo 
_____M____F 
Comuna 

Profesión u oficio 

E‐Mail                                   @ 

Depto. 

Fono 

Fono Celular 

Nombre Empleador 

Fono 

 

2. Reclamo por la modificación de mi(s) licencia(s) médica(s) por la ISAPRE por la Causal: Detalle de mi(s) reclamo(s) 
Nº Licencia(s) 

Desde 

Hasta 

Marque con una “X” 
Nº 
días 

Rechazo  Reducción 

Error Cálculo 
de Subsidios 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
Diagnóstico: 
Médico Tratante: 
Especialidad:
Fecha de nacimiento del(la) Niño(a) menor de un año si es licencia Tipo 4:

Otro 

Fecha de 
Notificación 

 
 
 
 

 3. Antecedentes y fundamentos del reclamo: 

 

¿Licencias continuas?              SI______ NO______
¿Por el mismo Diagnóstico?              SI______ NO______
¿Desde cuando?:¿Se integró a trabajar después de esta(s) Licencia(s)?              SI______ NO______
¿Porqué No?: 
¿Fue citado a Peritaje por la ISAPRE?     SI______ NO______
¿Acudió?     SI______NO______  Fecha:
¿Porqué No?: ¿Tiene reclamos anteriores?              SI______ NO______ Fecha del último reclamo:
Motivo del reclamo: (Explique brevemente porqué no está de acuerdo con la Resolución de la ISAPRE)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (Continúe al reverso o agrande el documento) 

4. Acompaño la siguiente documentación: (Marcar con una “X” según corresponda) 
 
 

Informe Médico 

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