Matematicas

Páginas: 4 (836 palabras) Publicado: 17 de enero de 2013
UNIVERSIDAD ESTATAL DE MILAGRO
HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA
000_

DATOS PERSONALES
Nombre:__________________________________________ Sexo_____________________________
Fecha De Nacimiento:_________________ Edad: _______Nacionalidad______________________
Dirección:____________________________________________________Teléfono______________
Estado civil____________________ nivel deeducación________________ Institución_______________
Fecha De Entrevista: ________________________

ESTRUCTURA FAMILIAR:
Padre: __________________________________ Edad: _________escolaridad___________________
Profesión: ____________________________ estado civil_________ número de hijos_______________
-Madre: _________________________________ Edad: _________ escolaridad___________________Profesión____________________________ estado civil_________ número de hijos_______________
Hermanos_______________________________
Relaciones interpersonales y emocionales de la familia:
Relacionesemocionales e interpersonales con el padre_______________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Relaciones emocionales e interpersonales con la madre_______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Relaciones emocionales e interpersonales con otros miembros de la familia___________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

DESARROLLO EVOLUTIVO
Hijo deseado:________________ No Deseado __________________ Accidental: _______________________
(Con Intento de Aborto): _____________ Ó (Sin Intento de Aborto): __________________________________
Sexo...
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