Material Hx Caso

Material:
 Historia
 
Clínica
 (Caso)
 

Estructuración
 de
 la
 Historia
 
Clínica
 
 
 
Datos
 de
 iden+ficación
 del
 paciente:
 
• 
 Nombre
 
• 
 Edad
 
• 
 Sexo
 
• Estado
 civil
 
• 
 Lugar
 de
 origen
 y
 de
 residencia
 
 
• 
 Grado
 de
 instrucción
 
• 
 Profesión
 
• 
 Religion
 

 

Datos
 de Iden+ficación
 
• 
• 
• 
• 
• 
• 

Nombre: E. A. E. S
Edad: 41 años
Sexo: Masculino.
Estado Civil: Casado
Grado de instrucción: 3er. Año de Bachillerato.
Religión: Católico

Estructuración
 de
 la
 Historia
 
Clínica
 
 
 
Mo7vo
 de
 consulta
 


 
 
• Lo
 que
 en
 realidad
 ha
 ocasionado
 que
 el
 paciente
 haya
 acudido
 a
 
nuestro
 servicio
 

  
• Si
 se
 rellena
 con
 las
 palabras
 del
 propio
 paciente
 sabremos
 cómo
 ha
 
percibido
 los
 acontecimientos
 ya
 que
 su
 familia
 puede
 considerar
 el
 
problema
 de
 forma
 diferente
 (Vb)
 
• También
 deben
 valorarse
 las
 circunstancias
 del
 envío,
 quiénes
 han
 sido
 
los
 personajes
 implicados: El
 propio
 paciente
 voluntariamente,
 la
 familia,
 
si
 viene
 referido
 por
 otro
 profesional,
 etc.
 
 
 
 
 
 
 
• Si
 se
 ha
 efectuado
 en
 contra
 a
 los
 deseos
 del
 paciente;
 en
 este
 úl+mo
 
caso
 es
 evidente
 que
 no
 estará
 en
 condiciones
 de
 ofrecernos
 
información.
 

Mo+vo
 de Consulta
 
Paciente acude acompañado por sobrina a triaje de
consulta externa, referido de la Policlínica
Cabisoguarnac por presentar:
Vb pac: “…Se me estan olvidando las cosas, ya no me
acuerdo de nada de lo que yo hago…”

Estructuración
 de
 la
 Historia
 
Clínica
 
 
 
Enfermedad
 Actual
 

 
 
Resumen
 desde
 el
 momento
 en
 que
 aparecieron
 los
 primeros 
síntomas
 actuales
 (detonante/s),
 especificando
 la
 +pología,
 
duración
 e
 intensidad
 de
 los
 mismos
 y
 cómo
 han
 evolucionado
 
con
 el
 paso
 del
 +empo,
 si
 cursaron
 con
 mejoría
 espontánea,
 si
 ha
 
precisado
 o
 no
 asistencia
 psicológica/psiquiátrica
 previa,
 si
 ha
 
recibido
 tratamiento psicofarmacológico
 (anotar
 el
 +po
 de
 
psicofármacos)
 y
 el
 efecto
 producido
 (tanto
 terapéu+co
 como
 
secundarios
 o
 indeseables).
 

 
 
 

Estructuración
 de
 la
 Historia
 
Clínica
 
 
 
Enfermedad
 Actual
 

 
Intentar
 precisar
 cuándo
 fue
 la
 úl+ma
 vez
 que
 el
 paciente
 se
 
sin+ó
 medianamente estable
 y
 duración
 aproximada
 de
 este
 
periodo
 asintomá+co.
 También
 debe
 indagarse
 sobre
 la
 
personalidad
 previa
 a
 la
 aparición
 de
 la
 enfermedad,
 de
 qué
 
forma
 se
 han
 visto
 afectadas
 sus
 ac+vidades
 co+dianas
 y
 sus
 
relaciones
 personales.
 

Enfermedad
 Actual
 
Se trata de paciente masculino de41 años de edad, natural de
la localidad y procedente de San Félix, Edo. Bolívar, con
antecedentes de consumo de alcohol desde los 20 años de
edad (tipo dipsomanía), quien inicia enfermedad actual hace
año y medio aprox. posterior a la muerte del padre
presentando incremento en el patrón habitual de consumo (a
3 o 4 veces por semana), desde entonces el paciente refiere
alteraciones en la memoriareciente, Vbpac: “…una vez dejé
el fusil en una bomba de gasolina, no recordaba que lo había
dejado recostado del dispensador, arranqué y cuando llegué
al comando me dí cuenta que no lo tenía, menos mal que
cuando me devolví aún estaba allí....”.

Enfermedad
 Actual
 
En octubre del 2009 sufre accidente automovilístico en
motocicleta donde presenta traumatismo craneoencefálico,
con...