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 Declaración Jurada Simple
(CIM causa)
Por el presente instrumento, yo (nombre usuario), domiciliado/a en (dirección usuario), comuna de (comuna usuario), cedula de identidad Nº (rut usuario),declaro bajo juramento conocer los criterios socioeconómicos fijados por el Ministerio de Justicia, conforme al artículo 18 del Reglamento de la Ley Nº 19.968 que crea los Tribunales de Familia, conel objeto de determinar la gratuidad de los servicios de mediación previa, de los cuales soy usuario/a.
Declaro que mi ingreso autónomo asciende a la suma de $(ingreso autónomo usuario) y el númerode integrantes de mi grupo familiar que dependen de mi es de (nº) persona(s). Declaro además que mi capacidad de pago es de $(capacidad usuario).
Declaro cumplir con el o los siguientes criteriossocioeconómicos:
1. Presentar ingresos iguales o inferiores al ingreso autónomo per cápita promedio establecido para el decimo decil de la encuesta CASEN 2006, esto es, ingresos iguales o inferiores a$884.961 per cápita.
2. Ser beneficiario de FONASA (grupos A-B-C) o contar con tarjeta de gratuidad en salud.
3. Encontrarse cesante durante los 6 meses anteriores a la fecha de solicitud.
4. Serbeneficiario de subsidios estatales tales como el subsidio a la discapacidad mental, de agua potable o el Pilar Solidario (perteneciente a la Reforma Previsional).
5. Ser beneficiario de ProgramasSociales del Estado tales como los Programas Habitacionales del Ministerio de Vivienda; Programa PUENTE; Chile Barrio o Chile Solidario.
6. Haber obtenido un puntaje inferior a los 14.598 puntos, conformea la Ficha de Protección Social de MIDEPLAN.
7. Contar con privilegio de pobreza o estar patrocinado por las Corporaciones de Asistencia Judicial o alguna de las entidades públicas o privadasdestinadas a prestar asistencia jurídica gratuita.
8. Ser adulto mayor.
9. Ser jefe de familia monoparental.
10. Ser beneficiario del Plan Auge o que algún miembro de su grupo familiar padezca de...