Matricula Grado Superior Andalucia

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JUNTA DE ANDALUCIA

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ANVERSO

ANEXO IV

CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN

Nº Matrícula

- ANTES DE CUMPLIMENTAR ESTE IMPRESO, COMPRUEBE QUE CORRESPONDE A LA ETAPAEDUCATIVA EN LA QUE DESEA REALIZAR LA MATRÍCULA - NO CUMPLIMENTAR LOS ESPACIOS SOMBREADOS - ESCRIBA CON LETRA MAYÚSCULA Y CLARA - ESTA MATRÍCULA ESTÁ CONDICIONADA A LA COMPROBACIÓN DE LOS DATOS, DE CUYAVERACIDAD SE RESPONSABILIZA EL FIRMANTE

MATRÍCULA CICLOS FORMATIVOS DE GRADO SUPERIOR DE FORMACIÓN PROFESIONAL
Orden de de de (BOJA nº de fecha )

CURSO:

NOTA: Este documento deberápresentarse por duplicado.

1

DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
FECHA DE NACIMIENTO SEXO PROFESIÓN / SITUACIÓN PROFESIONAL DNI/PASAPORTE O EQUIVALENTE

APELLIDOS Y NOMBRE NACIONALIDAD

HombreDOMICILIO: CALLE, PLAZA O AVENIDA Y NÚMERO MUNICIPIO/LOCALIDAD TELÉFONOS DE CONTACTO

Mujer

PROVINCIA CORREO ELECTRÓNICO

C. POSTAL

2

DATOS ACADÉMICOS
CURSO LOCALIDAD

ÚLTIMOS ESTUDIOSREALIZADOS CENTRO

3

DATOS DE MATRÍCULA
LOCALIDAD

CENTRO DOCENTE EN EL QUE SE MATRICULA DENOMINACIOÓN DEL CICLO FORMATIVO

Código
CURSO EN EL QUE SE MATRICULA

(001266/A04)

1º RégimenGeneral
MÓDULOS PENDIENTES DE PRIMER CURSO

2º

3º

Régimen Adultos

Repetidor/a
MÓDULOS PENDIENTES DE SEGUNDO CURSO

SOLICITA EXENCIÓN TOTAL O PARCIAL DE FORMACIÓN EN CENTROS DE TRABAJO (FCT)SOLICITA CONVALIDACIÓN

Sí

No

Sí

No

5

AUTORIZACIÓN EXPRESA
La persona abajo firmante AUTORIZA, como medio de notificación preferente, la notificación telemática en la dirección decorreo electrónico recogida en la presente solicitud (plataforma @Notifica de la Junta de Andalucía). (Para ello deberá disponer de certificado de firma electrónica reconocida).

REVERSO

ANEXOIV

6

SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
Reúne todos los requisitos establecidos en la Orden de regulación y se compromete a aportar los documentos acreditativos a requerimiento de...