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Universidad de Buenos Aires

Licenciatura en Enfermería

Materia:
Enfermería Médica II


Trabajo: P.A.E. (Proceso de Atención Enfermería)


Hospital de Clínicas “José de San Martín”


Docente:
Lic. Fulco, Leticia

Alumno:
Jerman, Maximiliano Fabián




Valoración del paciente
Paciente

Paciente Héctor Hugo Barrientos de sexo masculino con 71 años de edad de nacionalidad argentina, nacido el23 de mayo de 1943 en la localidad de CABA, provincia de Buenos Aires.
Es viudo y vive en un departamento en el barrio “Monserrat” de Capital Federal con todos los servicios incluidos.
Posee obra social: PAMI-INSSJP (Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados).El paciente es de religión Católica y habla español.

ANAMNESIS DEL PACIENTE

MOTIVO DE INTERNACION:
Ingresa alservicio de Guardia del Hospital de Clínicas “José de San Martín” el día 30 de septiembre de 2014 por sus propios medios, el motivo de la internación fue debido a hematuria y dolor en la micción. Tras varias semanas hospitalizado es diagnosticado de insuficiencia renal aguda (IRA) rápidamente progresiva, causada por absceso perirrenal (riñón izquierdo) ocasionados por infección. A su ingreso,el paciente permanece anúrico (50 cc en 24h) y con niveles ascendentes de creatinina. Se decide la colocación de un catéter central en la vena yugular e inicio de PHP a 123ml/hs diaria para corregir los valores de electrolitos. Al paciente se le coloco una sonda vesical y se realiza urinocultivo de control, el cual resulta positivo por estafilococo aureus resistente. Se realiza posteriormentefrotis nasal comprobándose colonización por dicho germen, por lo que se inicia tratamiento tópico y se procede al protocolo de aislamiento de contacto.
Es derivado al servicio de Clínica Médica ubicado en el 11° piso, sala 8, cama 20, de dicho hospital, por falta de espacio en el sector de urología.
La fecha de valoración fue el día lunes 3 de noviembre de 2014.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
El pacienterefiere no tener información del padre.
La madre falleció a los 92 años, no sabe el motivo pero refiere que falleció de vejes natural, refiere ser hijo único.
ANTECEDENTES PERSONALES:
El paciente tiene una intervención quirúrgica: hernia inguinal directa.
Refiere no ser alérgico.
Antecedentes cardiovasculares: No refiere.
Antecedentes respiratorios: EPOC en enero del 2011(Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica).
Antecedentes endocrinológicos: No refiere.
Antecedentes digestivos: No refiere.
Antecedentes nefrológicos: No refiere.
Antecedentes neurológicos: No refiere.
Antecedentes hematológicos: No refiere.
Antecedentes reumatológicos, dermatológicos y alergias: No refiere.
Antecedentes familiares: Paciente refiere tener cinco hijos de los cuales 4 están fallecidos, en el momento de lavaloración frente a estas preguntas el paciente presenta estado depresivo por esa razón se no seguí valorando este punto.

Valoración de las actividades vitales

Av. Respiración
Es un paciente no fumador pero se le diagnosticó en el 2011 EPOC. Las vías respiratorias se encuentran permeables, las inspiraciones son superficiales y torácicas, se encuentra taquipneico (26 insp. por min.)
Av.alimentación
A su ingreso pesa 69,4 kg y mide 170 cm. Buen aspecto de piel y mucosas. Al momento de la valoración el paciente pesaba 65kg descendió 5 kg manifiesta estar preocupado por su enfermedad y de no tener apetito. También se observó que el paciente estaba muy deprimido por problemas familiares, este cuadro altera la alimentación.
Av. eliminación 
Ritmo intestinal normal. Aspecto y consistencia deheces normales. 
Eliminación urinaria: oliguria, seguido de hematuria. El paciente muestra mucha preocupación en este sentido por el color rojizo de la orina y no entiende qué le está pasando.
Av. movilización 
Al momento de la valoración el paciente se encuentra dependiente del personal de salud, pero refiere que antes de la internación no tenía ningún tipo de dificultad para realizar sus...