Mayrita

MAYRA CORNEJO
SEGUNDO CICLO
HOSPITAL LUIS VERNAZA
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRES: ANDRES DIONISIO
APELLIDOS: SOTO MACIAS
EDAD: 78 AÑOS
LUGAR DE NACIMIENTO: LOS RIOS
CEDULA DE IDENTIDAD: 09872313456
ESTADO CIVIL: UNION LIBRE
TRABAJO: NO ESTABLE
DOMICILIO: RECINTO FLORES (PROV. LOS RIOS)
TELEFONO: 052245900
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE: (HIJA) ESMERALDA SOTO
DOMICILIO DEL ACOMPAÑANTE:EL FORTIN MZ. 3423 V. 56
TELEFONO: 089657346
HOJA DE INGRESO
30 de marzo del 2010

Paciente de sexo masculino de 78 años que ingresa por el área de emergencia con cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por deterioro de la conciencia, insomnio, alza térmica no cuantificad, palidez generalizada y edema de miembro inferior.
SIGNOS VITALES
Frecuencia respiratoria. 20 porminuto
Frecuencia cardiaca. 82 latidos por minuto
Pulso. 84 pulsaciones por minuto
Presión arterial. 110/70 mmhg
MEDICION Y ACTIVIDADES ADMINISTRADAS
Dieta: HIPOSODICA
Numero de micciones: 2
Numero de deposiciones: 1
Actividad física: reposo

MEDICACION ADMINISTRADA
FUROSEMIDA 40mg TABL. V.O. C/12H
ALBUMINA HUMANA AL 20% P.I.V. C/DIA
COMPLEJO B 120ml JARABE V.O. C/DIA 10ccOMEPRAZOL 20mg CAP. C/12H
ESPIRONOLACTONA 100 mg TABL. V.O. C/8H
LACTULOSA 100ml JARABE 20cc V.O. C/8H

RESPUESTA DE EVOLUCION Y COMPLICACIONES
Paciente que ingresa por consultorio 1 de emergencia acompañado de familiares es llevado a consultorio 2 donde se le realizan exámenes, exploración física y se determina su ingreso. Al examen físico de ingreso se encuentra dolor y eritema en miembroinferior izquierdo con un abdomen globuloso, distendido no doloroso con presencia de hernia inguinal. Luego es llevado al área de hidratación con Glasgow 13/15 y se decide transfundir 1 unidad de glóbulos rojos concentrados.
Paciente presenta mejoría de su Glasgow 15/15 en el 2do día de hidratación y debido a esto es llevado el 1 de abril a la sala san Vicente.
El 13/04/10 se pasa 1u de g.r.l.Debido a resultado de laboratorio, luego se pasa 2u g.r.c. El 22/04/10 hasta el 6/05/10 permanece desorientado, tranquilo y estable.

ANTECEDENTES PERSONALES
CIRROSIS
INSUFICIENCIA RENAL
GASTRITIS
SINTOMATOLOGIA

TRATAMIENTO

SEGÚN TEXTO SEGÚNPACIENTE
Suspender opiáceos, sedantes. Furosemida.
Reducir proteínas. Albumina humana.
Limpieza intestinal.Complejo B.
Administración de neomicina. Omeprazol.
Administrar albumina sérica humana.Espironolactona.
Lactulosa. Lactulosa.
EXAMENES DE LABORATORIO (ACTUALES)
QUIMICA CLINICA
GLUCOSA * 127 mg/dl 70-110
UREA * 4915-40
CREATINA 1.18UL 0.50-1.30
TGO * 86UL 0-38
BILIRRUBINA TOTAL * 108.0mg/dl 0-1.0
BILIRRUBINA DIRECTA * 2.18mg/dl...