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Lugar y Fecha(1)

No. FOLIO:(2)
C.(3)
Jefe del DepartamentoAcadémico de
P r e s e n t e

DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL ALUMNO (A):(4)

No. TELEFONO:(5)
NUMERO DE CONTROL:(6)
CELULAR:(7)
CARRERA:(8)
DIRECCION:(9)
SEMESTRE ACTUAL:(10)


CORREOELECTRONICO:(11)

Asunto: Expresar de manera breve el motivo de la solicitud

solicito de la manera más atenta:(12)


|por los siguientes motivos:

Motivos Académicos:(13)

motivos Personales:(14)

DICTAMEN DEL COMITÉ ACADEMICO:(15)










FIRMA DEL JEFE DE DEPTO.
Atentamente

Nombre y Firma del estudiante
(16)
Si es necesario anexe constancias, justificaciones, etc.FIRMA DEL COORDINADOR
Nota: (Llenar la solicitud por computadora y entregar cardex) Las copias deberán ser enviadas a las siguientes instancias, por el Jefe del Departamento Académico querecibe la solicitud
para su análisis en Comité Académico
c.c.p. Jefe de la División de Estudios Profesionales.- Secretario Técnico del Comité Académico
c.c.p. Estudiante
Para uso del Comité Académico1.
Anotar el nombre de la ciudad o población y estado donde se encuentra ubicado el Instituto Tecnológico Y Anotar la fecha en que se presenta la solicitud.
2.
Anotar numero de folio asignadopor el departamento académico correspondiente (jefe de departamento)
3.
Anotar el nombre del Jefe del departamento académico correspondiente
4.
Anotar el nombre del alumno que solicita al comitéacadémico
5.
Anotar el número de teléfono, lugar donde radica actualmente del alumno, incluir el número de la lada.
6.
Anotar numero de control del estudiante.
7.
Anotar el número de celulardel estudiante.
8.
Anotar la carrera que cursa el alumno que solicita al comité académico.
9.
Anotar el domicilio completo del estudiante.
10.
Anotar semestre en el que se encuentra...