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Tema monográfico
Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca (y II)

Manejo del paciente con insuficiencia cardíaca aguda e insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento convencional
N. Muñoz-Rivas
Servicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Puntos clave
El abordaje terapéutico de la insuficiencia cardíaca serádiferente según predominen los síntomas de congestión o de bajo gasto y según el perfil hemodinámico del paciente. Los fármacos fundamentales para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca son los vasodilatadores, los diuréticos y los inotrópicos. Los objetivos de este tratamiento son estabilizar hemodinámicamente al paciente, controlar y mejorar la clínica, normalizar los parámetros analíticosy mejorar la morbimortalidad. En determinados casos está indicado el tratamiento quirúrgico (revascularización coronaria, recambio valvular y/o colocación de asistencias ventriculares). Los pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria pueden beneficiarse de asistencias circulatorias mecánicas. El trasplante cardíaco es una posibilidad a considerar en casos de insuficiencia cardíaca agudagrave de esperable mal pronóstico; en cualquier caso, éste no es factible hasta la estabilización del paciente.

Tabla I. Clasificación de Killip y Kimbal
I II III IV Sin signos de insuficiencia cardíaca Congestión pulmonar: estertores basales, galope Edema pulmonar: estertores en ambos campos pulmonares Shock cardiogénico: hipotensión, hipoperfusión periférica

Tabla II. Clasificación deForrester
I II III IV Sin insuficiencia cardíaca Congestión pulmonar sin hipoperfusión periférica Hipoperfusión periférica sin congestión Congestión pulmonar e hipoperfusión periférica

sibilidades de alcanzar estos últimos dos objetivos se reducen progresivamente, quedando únicamente la posibilidad del control sintomático y el suministro de cuidados paliativos.

Definición
La IC aguda puede ser denovo o bien suponer una descompensación de IC crónica, se caracteriza por la instauración rápida de signos y síntomas de congestión (pulmonar o sistémica) y/o de bajo gasto, debidos al fracaso de la función ventricular. La IC refractaria se define como la persistencia de síntomas que limitan la vida diaria (clase funcional III o IV de la NYHA) a pesar de tratamiento óptimo con IECA, bloqueadoresbeta, diuréticos, digoxina y espironolactona.

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico que constituye la vía final común a muchas enfermedades que afectan al corazón. En la historia natural de los pacientes con IC, con frecuencia se alternan fases asintomáticas con episodios de reagudización, que cursan con la aparición brusca de signos y síntomas secundarios al fracaso de lafunción ventricular y que constituyen una situación de riesgo vital que requiere de tratamiento urgente. Recientemente se han elaborado guías de consenso para el diagnóstico y tratamiento de la IC aguda con el fin de mantener mayor uniformidad y rigor científico en el manejo de estos pacientes. El primer objetivo del tratamiento de la IC es aliviar los síntomas, seguido de evitar la progresión de laenfermedad y prolongar la supervivencia. En los estadios más avanzados, las po-

Clasificaciones clínicas
Existen varias clasificaciones empleadas para la valoración del paciente con IC aguda. Las más utilizadas son las de Killip y Kimball, y la de Forrester (tablas I y II), que fueron concebidas para estratificar la gravedad tras infarto agudo de miocardio (IAM) y son aplicables fundamentalmentepara la IC de novo, y una tercera clasificación, más aplicable a IC crónica descompensada en función del perfil hemodinámico que permite una rápida valoración pronóstica además de guiar el tratamiento
JANO 21-27 OCTUBRE 2005. N.º 1.580

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